透析病人血管通路的重要性
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急性栓塞的治療黃金期為48小時。
狹窄或阻塞的 評估與處理
台灣血液透析臨床診療指引
AVF狹窄: 易產生於離瘻管和靜脈接合處較 近的位置
AVF之監測：
直接測量流速比間接測量適合(證據) 測靜脈壓不準: 狹窄前有許多側枝靜脈生成，
故靜脈壓力不易上升。
再循環及都卜勒的分析有其潛在的利益(意 見)。
何時需開始準備廔管
台灣血液透析臨床診療指引: CR>3時,衛教病人保留血管
建立血管通路之時機(健保審查)
糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管手術的時機：
肌酸酐清除率（CCr）小於15 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
糖尿病腎病變患者接受人工血管 (AV graft) 手術的時機：
且要等到消毒處變乾，才能開始打針。
假性動脈瘤產生或破裂
末稍循環不良 (steal syndrome)
人工血管合併假性血管瘤之治療
1．應避免在偽血管瘤產生的地方打針[意見]。 2．有下列情況時應切除動靜脈人工血管的偽血管瘤
並再植入一段新的人工血管： A. 偽血管瘤快速變大時 [證據/意見] B. 超過原本人工血管管徑的兩倍[意見] C. 危害到人工血管上方皮膚存活[意見] D. 有感染時 [證據]
穿刺瘻管時有血栓(thrombosis)
透析時，機台靜脈壓力過高，>200mmHg
目前常用打法
小區域反覆穿刺
繩梯式穿刺
鈕扣孔式穿刺
改良式鈕扣穿刺技術
鈕扣式穿刺方式優點
止血時間短
<5min(54.1% v.s 27.9%)， 5-10 min(40.5% v.s 58.1%)， >10 min(5.4% v.s 14%)
肌酸酐清除率（CCr）小於12.5 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於7 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
非糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管或人工血管(AV graft)手術的時機：
肌酸酐清除率（CCr）小於10 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於8 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
評 估 阻 塞
評 估 遠 端 阻 塞
評 估 遠 端 阻 塞
評但 估有 遠側 端枝 阻循 塞環
評估近端阻塞
阻 塞沙 處沙 聽雜 診音 高消 頻失
源自文库
PTA時機
無顫流感(thrill)，只剩下脈動(pulsation) 血流速< 500㏄/min
機器pump的血流速(blood flow)<200㏄/min或減 少25%
醫護人員如何評估廔管
望: 廔管外觀,機器數據(血流速,靜脈壓), 聞: Ammonia味,透析效率變差 問: 直接問病人 切: 震顫減弱,聽診異常,穿刺有血塊,不易
止血,實用理學檢查
進階版: 超音波,再循環率
再循環的測量(尿素法)(應<10%)
血液透析開始後30分鐘，關閉脫水，進行測量。 先抽動脈端(A)及靜脈端(V)的血液。
如何選擇血管通路種類
血液透析通路選擇比較
(LVEF<40%)
KDOQI 建議應達目標
30% AVF >10 years, AVG>3 years
術後照顧及 術後常見問題
血管通路成熟所需的時間
台灣血液透析臨床診療指引意見
AVF不要低於1個月，最好是3-4months。
自體的靜脈要達到動脈化:至少三個月， 如果提早使用，靜脈壁並沒有強壯到能忍受反覆穿刺
然後將血液流速降到 120 ml/min
在10-30秒之間，關閉血液幫浦，在動脈抽血孔與 透析器之間夾住。從動脈抽血孔抽血，代表系統 性血液(S)。放開夾子，恢復血液透析。
測量三組血液(A, V, S)的BUN值。
Recirculation S - A 100% S-V
流量少,搏動弱
不易止血,靜脈壓高 上肢腫
感染
減少感染
永久性血管通路上針前之皮膚清潔 病人打針前應用肥皂和水清洗血管通路的位置。 透析室護理人員應洗手，在上針時使用乾淨的手
套 使用70%酒精(上針前一分鐘)以及/或是10%優碘
(二至三分鐘後再上針)。
酒精的抑菌效果很短，應在打針前一分鐘內使用。 碘酒的抑菌效果在使用後2到3分鐘才會完全作用，並
透析病人血管通路 的重要性
育仁診所 蔡育哲醫師
前言
透析人數與日俱增
透析病人第二生命
廔管對病人影響
1.開刀風險及術後照顧 2.外觀 3.平時保養耗費的心力 4.對心臟負擔 5.心理壓力 6.跟病人預後有關
照護血管通路應知事項
何時需開始準備廔管? 選擇血管通路種類 術後照顧及術後常見問題 狹窄或阻塞的評估與處理 PTA時機 目前常用打法 影響廔管預後的因素 遠紅外線角色
AVG至少>14days，最好是3-6 wks
組織和人工血管黏連: 2-4weeks 人工血管的組織術後都是浮腫的，消腫後能用手觸摸
出人工血管的形狀時，便是可用之時 人工血管是外來物，有「老化」的問題，內膜會硬化，
使用的年限通常很少超過十年以上。
廔管術後常見問題
廔管發育不良 末稍靜脈回流不良 止血不易或易瘀血 透析中疼痛 再循環比率高 感染 假性動脈瘤產生或破裂 末稍循環不良(steal syndrome) 近端靜脈阻塞 廔管栓塞或狹窄
較無疼痛感 降低瘻管的狹窄及功能失敗
(Verhallen, A. M., M. P. Kooistra, et al. , 2007)
影響廔管預後的因子
(<60yr)
沒抽菸預後較好
影響廔管預後的因素-可介入改善
LDL>130 mg/dL, HDL<45 mg/dL Albumin <3.5 g/dL Hgb>12 g/dL or <10 g/dL BMI>25, 30, 35 加壓時間過長>20 mins
台灣血液透析臨床診療指引
中央靜脈阻塞
廔管栓塞
是血管通路最常見的併發症 是血管通路Failure最常見的原因: 佔80-85% 廔管栓塞最重要的因素: 靜脈狹窄
致病機轉: 內皮細胞的傷害(發炎,紊流)內膜及平滑 肌增生
廔管栓塞其它因素：血壓下降，動脈狹窄，止血 時壓迫太久，血比容過高，血液容積不足，高凝 血狀態，或血管通路感染。
狹窄或阻塞的 評估與處理
台灣血液透析臨床診療指引
AVF狹窄: 易產生於離瘻管和靜脈接合處較 近的位置
AVF之監測：
直接測量流速比間接測量適合(證據) 測靜脈壓不準: 狹窄前有許多側枝靜脈生成，
故靜脈壓力不易上升。
再循環及都卜勒的分析有其潛在的利益(意 見)。
何時需開始準備廔管
台灣血液透析臨床診療指引: CR>3時,衛教病人保留血管
建立血管通路之時機(健保審查)
糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管手術的時機：
肌酸酐清除率（CCr）小於15 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
糖尿病腎病變患者接受人工血管 (AV graft) 手術的時機：
且要等到消毒處變乾，才能開始打針。
假性動脈瘤產生或破裂
末稍循環不良 (steal syndrome)
人工血管合併假性血管瘤之治療
1．應避免在偽血管瘤產生的地方打針[意見]。 2．有下列情況時應切除動靜脈人工血管的偽血管瘤
並再植入一段新的人工血管： A. 偽血管瘤快速變大時 [證據/意見] B. 超過原本人工血管管徑的兩倍[意見] C. 危害到人工血管上方皮膚存活[意見] D. 有感染時 [證據]
穿刺瘻管時有血栓(thrombosis)
透析時，機台靜脈壓力過高，>200mmHg
目前常用打法
小區域反覆穿刺
繩梯式穿刺
鈕扣孔式穿刺
改良式鈕扣穿刺技術
鈕扣式穿刺方式優點
止血時間短
<5min(54.1% v.s 27.9%)， 5-10 min(40.5% v.s 58.1%)， >10 min(5.4% v.s 14%)
肌酸酐清除率（CCr）小於12.5 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於7 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
非糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管或人工血管(AV graft)手術的時機：
肌酸酐清除率（CCr）小於10 ml/min，或 肌酸酐 (Cr) 大於8 mg/dl，或 預期在三個月後需要透析者。
評 估 阻 塞
評 估 遠 端 阻 塞
評 估 遠 端 阻 塞
評但 估有 遠側 端枝 阻循 塞環
評估近端阻塞
阻 塞沙 處沙 聽雜 診音 高消 頻失
源自文库
PTA時機
無顫流感(thrill)，只剩下脈動(pulsation) 血流速< 500㏄/min
機器pump的血流速(blood flow)<200㏄/min或減 少25%
醫護人員如何評估廔管
望: 廔管外觀,機器數據(血流速,靜脈壓), 聞: Ammonia味,透析效率變差 問: 直接問病人 切: 震顫減弱,聽診異常,穿刺有血塊,不易
止血,實用理學檢查
進階版: 超音波,再循環率
再循環的測量(尿素法)(應<10%)
血液透析開始後30分鐘，關閉脫水，進行測量。 先抽動脈端(A)及靜脈端(V)的血液。
如何選擇血管通路種類
血液透析通路選擇比較
(LVEF<40%)
KDOQI 建議應達目標
30% AVF >10 years, AVG>3 years
術後照顧及 術後常見問題
血管通路成熟所需的時間
台灣血液透析臨床診療指引意見
AVF不要低於1個月，最好是3-4months。
自體的靜脈要達到動脈化:至少三個月， 如果提早使用，靜脈壁並沒有強壯到能忍受反覆穿刺
然後將血液流速降到 120 ml/min
在10-30秒之間，關閉血液幫浦，在動脈抽血孔與 透析器之間夾住。從動脈抽血孔抽血，代表系統 性血液(S)。放開夾子，恢復血液透析。
測量三組血液(A, V, S)的BUN值。
Recirculation S - A 100% S-V
流量少,搏動弱
不易止血,靜脈壓高 上肢腫
感染
減少感染
永久性血管通路上針前之皮膚清潔 病人打針前應用肥皂和水清洗血管通路的位置。 透析室護理人員應洗手，在上針時使用乾淨的手
套 使用70%酒精(上針前一分鐘)以及/或是10%優碘
(二至三分鐘後再上針)。
酒精的抑菌效果很短，應在打針前一分鐘內使用。 碘酒的抑菌效果在使用後2到3分鐘才會完全作用，並
透析病人血管通路 的重要性
育仁診所 蔡育哲醫師
前言
透析人數與日俱增
透析病人第二生命
廔管對病人影響
1.開刀風險及術後照顧 2.外觀 3.平時保養耗費的心力 4.對心臟負擔 5.心理壓力 6.跟病人預後有關
照護血管通路應知事項
何時需開始準備廔管? 選擇血管通路種類 術後照顧及術後常見問題 狹窄或阻塞的評估與處理 PTA時機 目前常用打法 影響廔管預後的因素 遠紅外線角色
AVG至少>14days，最好是3-6 wks
組織和人工血管黏連: 2-4weeks 人工血管的組織術後都是浮腫的，消腫後能用手觸摸
出人工血管的形狀時，便是可用之時 人工血管是外來物，有「老化」的問題，內膜會硬化，
使用的年限通常很少超過十年以上。
廔管術後常見問題
廔管發育不良 末稍靜脈回流不良 止血不易或易瘀血 透析中疼痛 再循環比率高 感染 假性動脈瘤產生或破裂 末稍循環不良(steal syndrome) 近端靜脈阻塞 廔管栓塞或狹窄
較無疼痛感 降低瘻管的狹窄及功能失敗
(Verhallen, A. M., M. P. Kooistra, et al. , 2007)
影響廔管預後的因子
(<60yr)
沒抽菸預後較好
影響廔管預後的因素-可介入改善
LDL>130 mg/dL, HDL<45 mg/dL Albumin <3.5 g/dL Hgb>12 g/dL or <10 g/dL BMI>25, 30, 35 加壓時間過長>20 mins
台灣血液透析臨床診療指引
中央靜脈阻塞
廔管栓塞
是血管通路最常見的併發症 是血管通路Failure最常見的原因: 佔80-85% 廔管栓塞最重要的因素: 靜脈狹窄
致病機轉: 內皮細胞的傷害(發炎,紊流)內膜及平滑 肌增生
廔管栓塞其它因素：血壓下降，動脈狹窄，止血 時壓迫太久，血比容過高，血液容積不足，高凝 血狀態，或血管通路感染。