血液透析血管通路
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▪ 随着通路技术和血液净化技术以及相 关材料学的发展，目前血液净化治疗已经 不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入 医学的多学科，前景广阔！
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路使用的趋势
血管通路使用的趋势
▪ 动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 >70%
▪ 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%）
▪ 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使 用增加趋势
首次透析病人血管通路使用情况
首次透析病人血管通路使用情况
▪ 2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52% ），而移植血管使用减少（58% vs 22% ）
血管通路的选择—永久血管通路AVF
▪ 专家共识，如果患者选择血液透析作为肾 脏替代治疗方式，预计半年需进入ຫໍສະໝຸດ Baidu液透 析治疗。
▪ GFR<15ml/min/1.73m2 ,Crea>528umol/L( 6mg/dl).
▪ 糖尿病患者GFR<25ml/min/1.73m2 ， Crea>352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。
血液透析血管通路
血管通路概述
▪ 概念
▪ 历史沿革：
▪ * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中）
▪
动静脉外分流术
▪
动静脉内分流术（AVF）（94年）
▪ * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）
▪ *2010年后我院 长期中性静脉导管
▪ *移植物人工血管 考察中
▪ *超声介入球囊扩张术 申报中
概述
按使用时间分类
▪ 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘 ▪ 临时性血管通路：临时中心静脉导管 ▪ 半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的选择及相关因素
▪ 中国血管通路专家共识指出，首选自体动 静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候， 应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心 静脉留置导管。
血管通路的选择—临时导管
▪ 只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒) ▪ 股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静
脉内瘘或长期导管置管的患者 ▪ 颈内静脉导管（右侧）长度约14~16cm,尖端置
于上腔静脉；股静脉导管长度应在24~31cm， 尖端置于下腔静脉； ▪ 提供足够血流量大于300ml/min。 ▪ 指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1 个月，股静脉临时导管不超过1周。
动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （2）
中心静脉导管的使用与并发症防治 （1）
▪ 患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机 制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中 心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。
▪ 并发症：导管打折与位置异常、血栓形成； 纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管 内感染）、中心静脉狭窄。
▪ 导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率 只有25%~30%。
▪ 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）
首次透析病人血管通路使用情况
▪ 大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘， 分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生 时间(较晚)和频次（较少）。
▪ 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导 管的使用率，从而减少感染和死亡。
▪ 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血 管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期 长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次 使用率很低<10%。
换+重建隧道）。
动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （1）
▪ AVF穿刺时机，建议手术8~12W以后，至 少1个月后开始穿刺。
▪ 内瘘成熟6字原则：自然血流量>600ml/min；
内瘘静脉内径>6mm；内瘘静脉前壁距皮肤
<6mm.
▪ AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则， （2）穿刺由远心端到近心端进行，（3） 方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿 刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的分类
▪ 根据使用血管部位
▪ 根据通路使用时限
按部位分类
▪ 周围血管透析通路
▪ 自体动静脉内瘘（AVF） ▪ 移植物内瘘(AVG)
▪ 中心静脉透析通路
▪ 临时中心静脉留置导管 ▪ 长期中心静脉留置导管
血管通路使用概况
▪ 国外研究表明，血管通路问题是维持性血 液透析患者住院的首要原因。
▪ 血管通路问题也是造成医疗花费的主要因 素。因此，血管通路的选择、建立和维护 以及并发症防治就极其重要。
▪ 综上所述：我们应该向德国、日本等发达 国家学习，提高透析质量、延长ESRD长 期生存率，应向提高首次透析的血管通路 内瘘化方面努力。
临时性中心静脉导管
血管通路的选择—长期导管
▪ 动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待4周以上 成熟而需开始透析的患者。
▪ 半年~1年内即可行肾移植的患者。 ▪ 生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。 ▪ 必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的
患者。 ▪ 心功能差不能耐受内瘘分流的患者。
带涤纶套半永久性血透导管
▪ 需建立AVG患者，建立时间可推迟到接受 透析治疗前3~6W。
永久性血管通路
1、低位AVF与高位AVF 2、AVF与AVG
永久性血管通路—术式
1、侧侧吻合、端 端吻合
2、端侧吻合
永久性血管通路—术式端侧吻合
▪ 我的哲学：
▪
做好自己的事
▪
做事做到极致
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
中心静脉导管的使用与并发症防 治（2）
▪ 规范操作，严格消毒出口及导管接口。 ▪ 透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。 ▪ 隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%
酒精换药，配合全身抗菌素应用。
▪ 导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果 全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期 12~24小时。强化治疗两周，控制后继续用药一 周。用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路使用的趋势
血管通路使用的趋势
▪ 动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 >70%
▪ 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%）
▪ 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使 用增加趋势
首次透析病人血管通路使用情况
首次透析病人血管通路使用情况
▪ 2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52% ），而移植血管使用减少（58% vs 22% ）
血管通路的选择—永久血管通路AVF
▪ 专家共识，如果患者选择血液透析作为肾 脏替代治疗方式，预计半年需进入ຫໍສະໝຸດ Baidu液透 析治疗。
▪ GFR<15ml/min/1.73m2 ,Crea>528umol/L( 6mg/dl).
▪ 糖尿病患者GFR<25ml/min/1.73m2 ， Crea>352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。
血液透析血管通路
血管通路概述
▪ 概念
▪ 历史沿革：
▪ * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中）
▪
动静脉外分流术
▪
动静脉内分流术（AVF）（94年）
▪ * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）
▪ *2010年后我院 长期中性静脉导管
▪ *移植物人工血管 考察中
▪ *超声介入球囊扩张术 申报中
概述
按使用时间分类
▪ 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘 ▪ 临时性血管通路：临时中心静脉导管 ▪ 半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的选择及相关因素
▪ 中国血管通路专家共识指出，首选自体动 静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候， 应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心 静脉留置导管。
血管通路的选择—临时导管
▪ 只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒) ▪ 股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静
脉内瘘或长期导管置管的患者 ▪ 颈内静脉导管（右侧）长度约14~16cm,尖端置
于上腔静脉；股静脉导管长度应在24~31cm， 尖端置于下腔静脉； ▪ 提供足够血流量大于300ml/min。 ▪ 指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1 个月，股静脉临时导管不超过1周。
动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （2）
中心静脉导管的使用与并发症防治 （1）
▪ 患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机 制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中 心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。
▪ 并发症：导管打折与位置异常、血栓形成； 纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管 内感染）、中心静脉狭窄。
▪ 导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率 只有25%~30%。
▪ 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）
首次透析病人血管通路使用情况
▪ 大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘， 分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生 时间(较晚)和频次（较少）。
▪ 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导 管的使用率，从而减少感染和死亡。
▪ 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血 管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期 长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次 使用率很低<10%。
换+重建隧道）。
动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （1）
▪ AVF穿刺时机，建议手术8~12W以后，至 少1个月后开始穿刺。
▪ 内瘘成熟6字原则：自然血流量>600ml/min；
内瘘静脉内径>6mm；内瘘静脉前壁距皮肤
<6mm.
▪ AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则， （2）穿刺由远心端到近心端进行，（3） 方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿 刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
血管通路的分类
▪ 根据使用血管部位
▪ 根据通路使用时限
按部位分类
▪ 周围血管透析通路
▪ 自体动静脉内瘘（AVF） ▪ 移植物内瘘(AVG)
▪ 中心静脉透析通路
▪ 临时中心静脉留置导管 ▪ 长期中心静脉留置导管
血管通路使用概况
▪ 国外研究表明，血管通路问题是维持性血 液透析患者住院的首要原因。
▪ 血管通路问题也是造成医疗花费的主要因 素。因此，血管通路的选择、建立和维护 以及并发症防治就极其重要。
▪ 综上所述：我们应该向德国、日本等发达 国家学习，提高透析质量、延长ESRD长 期生存率，应向提高首次透析的血管通路 内瘘化方面努力。
临时性中心静脉导管
血管通路的选择—长期导管
▪ 动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待4周以上 成熟而需开始透析的患者。
▪ 半年~1年内即可行肾移植的患者。 ▪ 生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。 ▪ 必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的
患者。 ▪ 心功能差不能耐受内瘘分流的患者。
带涤纶套半永久性血透导管
▪ 需建立AVG患者，建立时间可推迟到接受 透析治疗前3~6W。
永久性血管通路
1、低位AVF与高位AVF 2、AVF与AVG
永久性血管通路—术式
1、侧侧吻合、端 端吻合
2、端侧吻合
永久性血管通路—术式端侧吻合
▪ 我的哲学：
▪
做好自己的事
▪
做事做到极致
内容
▪ 血管通路的应用概况 ▪ 血管通路的分类 ▪ 血管通路的选择及相关因素 ▪ 血管通路的使用及并发症的防治
中心静脉导管的使用与并发症防 治（2）
▪ 规范操作，严格消毒出口及导管接口。 ▪ 透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。 ▪ 隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%
酒精换药，配合全身抗菌素应用。
▪ 导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果 全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期 12~24小时。强化治疗两周，控制后继续用药一 周。用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更