海员证申请表
海船船员任职资格证书申请表
申请
适任证书
类别：；等级：；职务：；
取消限制项目：
专业、特殊
培训情况
（合格证号）
合格证
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
合格证
A01
A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
海船船员任职资格证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
服务簿号码
出生地点
申请单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；毕业证编号：；毕Fra bibliotek日期：现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料：
1、《海员体格检查表》□
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□
3、《船员服务簿》及其复印件□
4、《海船船员适任证书》及其复印件（必要时）□
5、完成规定的船上培训或见习后填妥的《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》（必要时）□
6、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件（必要时）□
年 月 日
渔业船舶船考试发证申请表
相
服务单位
船舶总
吨
片
居民身份证号码
船机总功率
处
现持职务证书
航区
等级
职务
号码
申请职务证书
航区
等级
职务
船
名
等级
职务
任职解职日期
最近五年
海上资历
有否发生过重大
责任事故受过何
种奖励或处分
船舶单位
意见
考试科目
考试成绩
渔监意见
经办人签名
年 月日
负责人签名
年 月日
证书签发人
年 月日
（盖章）
年月
日
签名
发 证 情 况
发证日期
年月日
渔业船舶船员体格检查表
检查日期:
拟任职务
眼病
（有无重并砂眼、斜视或其他严
重眼病）
听力
（赛跑用表检查听觉距离）
cm
cm
收缩
弛张
消化 系 统
检 查 结果
主检医师检查医院
（盖章）（盖章）
渔业船舶船员升级签证、审证换证申请表
申请日期：年 月 日编号:
姓 名
性另U
出生日期
年
月日
贴
汉语拼音
出生地点
海上急救
是否游泳合格
游泳50米以上
游泳50米以下
最 近 五 年 海 上 资 历
船名
等级
职务
任解职日期
注明：“是否通过所列专业训练”是打"，否打X,
“任解职日期” 须填清任解职的年、月、日。
申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船长或轮机长）的鉴定
申请者的工作能 力、业务水平和专业 技能等情况
中华人民共和国护照 旅行证海员证申请表
近期、免冠 护照照片
年 月 日
家庭电话
批准在外
停留期限
最便于联
系电话号
最便于联
系传真号
居留／工作 证号
□ 护照 □ 旅行证 □ 海员证
申请原因
１、最近一次离 开中国时间及 持用证件情况 ２、最近一次来 到居住国时间 及持用证件情 ３、在中国及居 住国有无犯罪， 如有，请说明 ４、最近一次回 中国的日期及 目的
５、有无被拒绝 入境中国记录， 如有，请说明 ６、有无加入外 国国籍或持用 外国护照，如 有，请说明加入 的时间、具体情 况及外国护照 号码
亲属关系
中文姓名
父
家
母
庭 配偶
成 偕行儿童
（需将儿
员 童加注在 同一本护
照上者填 写）
中文姓名
签发日期 国内详细
住 址 持因公护 国内派出 照、海员 单 位 证者填写 出国事由
原 证 照
签发机关
年 月 日 原 证 照 有效期至
现 住 址
现职业及 任职单位 居留／工 作证件种
申请事项
□ 新发 □ 换发 □ 补发
□ 男 □ 女
现 住 址
性别
出生日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日
出生地点
偕行儿童近期、 免冠护照照片
偕行儿童近期、 免冠护照照片
我保证以上内容全部属实，由此引起的一切责任均由我本人承担。
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
中华人民共和国护照／ 旅行证／海员证申请表
新证照种类及号码 有效期至 签发日期
年 月 日 年 月 日
姓 名
姓 拼音
船员职务适任证书申请表
航线
所属单位
任职
情况
(记载重大事
故及大事故)
经过何种
专业培训
申请发(换、验、补)证或延伸航线
申请证书
原证书
原证书编号
等级职务
航线
(以上内容由申请人填写)
服政
务技
船术
舶鉴
行定
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
船员职务适任证书申请表
单位
申请人
中华人民共和国海事局制
说明
1、填表要实事求是，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证）资格。
2、用毛笔或钢笔填写，字迹要清楚。如格内不够填写，请另附纸。
姓名
性别
出生年月
工作单位
出生地点
贴
通信地址
现任职务
照
邮政编码
文化程度
片
电话
政治面目
群众
在船服务资历
船名
总吨位或功率
职务
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
证书编号
经办人
发
职务
签名
年月日
证
航线
记
录
渔业船员适任考试(审证)申请表
填写日期： 年 月 日编号：
姓名
性别
文化程度
贴照片处
汉语拼音
出生地点
身体状况
服务单位
出生日期
年月日
家庭住址
身份证号
联系电话
专业学历
校名
毕业日期
专业训练合格证编号
专业
现适任证书
航区
等级
职务
现适任证书编号
申请适任证书
航区
等级
职务
海洋：
最近五年
海上资历
内河：
最近三年
船上资历
船名
等级
职务
任职日期
解职日期
申请人最近五年内有无重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在
单位意见
单位盖章（签字）：
年 月 日
考试发证机关意见Biblioteka 经办人签名：年月日
渔业船员证书申请表
考试科目
考试成绩
补考成绩
实操科目
考试成绩
补考成绩
考试记录
根据《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》第十四条规定和《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四条规定，经审核同意办理。
考试发证机关盖章
发证情况
证书编号
经办人：
年月日
证书有效期
年月日至年月日发证机关审核Fra bibliotek：年月日
审批单号
签发人：
姓名
性别
姓名拼音
出生日期
身份证号
民族
户籍地
联系电话
联系地址
邮政编码
申请类别
□普通船员□职务船员□证书换发□证书补发□其他
现持证书
□内陆普通船员
□内陆职务船员
□海洋职务船员
□远洋职务船员
等级
□海洋普通船员
职务
有效期至
发证机关
申请证书
□内陆普通船员
□内陆职务船员
□海洋职务船员
□远洋职务船员
等级
□海洋普通船员
职务
近五年船上服务资历
任职船名
任职职务
任职时间
解职时间
近五年重大责任事故、处分或奖励
本人申明
上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任。
本人签名或单位盖章：年月日
提交资料
□渔业船员健康状况证明□原渔业船员证书□居民身份证复印件
□军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件□渔业船员培训证明
年月日
渔业船员证书申请表
海船船员适任考试、评估和发证申请表
第七部分：主管机关审核、考试、评估和发证记录
考试
评估
资格
审核
一审意见
签名：
日期：
二审意见
签名：
日期：
评估
记录
评估准考证号码：
评估
项目
登分
核对
成绩
补评1
补评2
补评3
考试
记录
考试准考证号码：
考试
科目
登分
核对
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
发证
审核
一审
签名：
日期：
二审
签名：日期：
第五部分：申请人任职安全情况
申请人有否在5年内因海损、机损事故受到行政处罚
□有
□无
申请人有否受到刑事处分或处于审讯期间内
□有
□无
如有，请另附纸张说明上述处罚或处分的时间、原因、事件的性质及处理的结果（阶段）。
第六部分：申请人或代理人对申请材料的真实性确认
以上填写的内容和递交的材料均真实有效，在申请（或代理申请）船员适任考试、评估和发证过程中没有弄虚作假。我知道任何材料的不实都会导致申请的退回，并成为行政处罚和相应处理的直接证据。
现持适任
证书
类别
等级
职务
适任证书号码
适用特殊类型船舶
GMDSS证书
职务
号码
基本安全/适任培训合格证
□熟悉和基本安全
□精通救生艇筏
□高级消防
□精通急救
□船上医护
□雷达观测模拟器
□自动雷达标绘仪
□
特殊培训
合格证
□油轮安全知识
□油轮安全操作
□原油洗舱
船员注册申请表
船员注册申请表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。
中华人民共和国海事局制
船员注册申请表填写要求
一、正面（申请人填写）
（一）注册形式：已有旧版服务簿或未有服务簿而需要发放新版服务簿的船员，都为初次注册；注册变更和注销注册都是针对已经持有新版服务簿的船员而言。
（二）注册类别：内河。
（三）服务簿签发形式：初次注册对应的签发形式必须是注册签发。
注册变更时，服务簿签发形式可以根据实际情况选择损坏换发、遗失补办、正常换发。
（四）船员信息变更情况：适用于船员注册信息发生变更的情况下填写。
（五）服务资历和培训考试情况按要求如实填写。
二、反面（海事机构填写）
（一）受理意见由注册申请受理人填写；审核意见由海事科长填写；审批意见由负责海事业务的处长（局长）填写。
（二）船员注册登记（档案）号码：即为文件中规定的船员注册档案编号。
（三）船员服务簿印刷号码：分别填写船员服务簿印刷号和违法记分附页的印刷号。
（四）备注中填写船员注册时提交的其他资料名称。
三、船员注册申请表填写模板中红色字体（划下划线的内容）为填写格式及要求，请各海事机构参照填写。
渔业船员证书申请表
渔业船员证书申请表
渔业船员健康标准
一、视力（采用国际视力表及标准检查距离）
1.驾驶人员：两眼裸视力均0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上；
2.轮机人员：两眼裸视力均0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。
二、辨色力
1.驾驶人员：辨色力完全正常；
2.其他渔业船员：无红绿色盲。
三、听力
双耳均能听清50厘米距离的秒表声音。
四、其他
1.患有精神疾病、影响肢体活动的神经系统疾病、严重损害健康的传染病和可能影响船上正常工作的慢性病的，不得申请渔业船员证书；
2.肢体运动功能正常；
3.无线电人员应当口齿清楚。
渔业职务船员证书申请资历条件
一、渔业职务船员按照以下顺序依次晋升：
（一）驾驶人员：助理船副→三级船长或二级船副→二级船长或一级船副→一级船长。
（二）轮机人员：助理管轮→三级轮机长或二级管轮→二级轮机长或一级管轮→一级轮机长。
二、申请内陆渔业职务船员证书资历条件：
（一）初次申请：在相应渔业船舶担任普通船员实际工作满24个月。
（二）申请证书等级职级提高：持有下一级相应职务船员证书，并实际担任该职务满24个月。
中华人民共和国船员培训合格证申请表
日期：日期：
以下由海事局填写
审核意见
一审人签名：年月日
二审人签名：年月日
批准人签名：年月日
证书制作人签名：年月日
证书核发人签名：年月日
发证情况记载：
中华人民共和国海事局印发
中华人民共和国船员培训合格证申请表
填表日期：
姓名
性别
出生地
请在此处粘贴
申请人的年内
二寸正面白底
彩色证件照片
一张
服务
单位电子邮件
联系地址(含邮编)：
申请专业/特殊培训项目
申请形式
□补发□再有效□其它
申请人或代理人对申请材料的承诺
本人承诺以上填写的内容和递交的材料均真实有效，在申请(或代理申请)船员培训合格证过程中没有弄虚作假。我知道任何材料的不实都会导致申请的退回，并成为行政处罚和相应处理的直接证据。
92-内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
联系电话
文化程度
联系地址
注册机构
服务簿印刷号
驾驶类或轮机类毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近5年水上资历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录
提交材料清单
年月日
说明
1、用黑色ห้องสมุดไป่ตู้笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
□降职降类□超龄换证□海转河签发□军转河签发□渔转河签发
现持
适任证书
类别/职务资格：发证日期：发证机构：
航区（线）：
申请
适任证书
类别/职务资格：
航区（线）
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申请人：（个人签名或单位盖章）
□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）
□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）
□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件
□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明
□其它
申请发证形式
□考试签发□职务晋升□取消限制□航线签发□过渡期换证
□到期重新签发□过期重新签发□吊销重新签发□污损(错)换发□遗失补发
海员证申请表(样本)
中华人民共和国海员证申请表姓名 XXXX 汉语拼音 XXXX性别 XX电子证件照片出生地 XXXX身份证件号码地址 XXXXXXXX联系人 XXX联系电话139****0000申办类别 □初次申请 □换发、补发 □重新签发证书类别 □国际航线 □特殊航线 □渔业船员 □临时随船申办期限 5年是否邮寄XX船员适任证书号码 XXXXXXXXX 海员证批件号（适用时） XXXXXXXX 代（申）办单位名称及联系方式XXXXXXX与代（申）办单位签订合同的期限 XX 合同编号XX 与代（申）办单位签订上船协议的期限 XXXX协议编号XX原海员证号码 XXXX原海员证有效期截至日XXXX原海员证状态□遗失、被盗 □损毁 □注销附送材料：1.船员适任证书及其复印件；（除渔业船员外，其他船员免于提交此项材料） □2.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明；（免于提交） □3.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息；（无重大变化，一次采集适用十年）□4.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件（适用时）；□5.委托证明（适用时）；□6.《海员证补发情况说明》（适用于遗失、被盗、损毁补发）。
□申办 承诺本单位□本人□承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。
表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。
如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。
_______XXXXX ______（盖章或签字）XX 年XX 月XX 日注：适任证书含《渔业船员证书》。
内河船员职务适任证书申请表（示范文本）
内河船员职务适任证书申请表（示范文本）姓名姓名 张三服务簿号码服务簿号码 X X X X X X X X X X X近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片性别性别 男 身份证号码身份证号码 X X X X X X X X X X X X X X X出生日期出生日期XX 年XX 月年年文化程度文化程度大专联系电话联系电话12345678联系地址及邮政编码联系地址及邮政编码 XX 市XX 路XX 号 210000专业学历专业学历 校名：校名：X X X X 专业：专业： X X 毕业证编号：毕业证编号： X X X 毕业时间：X X 近年水上资历船 名职务职务航区航区船舶总吨/主机功率主机功率任解职日期任解职日期 （年、月、日）（年、月、日）累计时间（月）长江01 水手 内河 198/110 2002.2-2003.1 12 江苏07 驾驶 内河 210/210 2003.1-2004.2 14 运河05驾驶内河197/1102004.3-2005.414最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录年水上交通事故（海损或机损事故）记录无申请发（换／验／补）证或延伸航线申请发（换／验／补）证或延伸航线现持现持 适任证书证书 等级等级//职务职务 ： 四等/驾驶员 发证日期：2005.1 航线（区）： 江苏内河发证机关：发证机关：X X 市地方海事局 申请适任证书任证书 等级等级//职务职务 三等三等/驾驶 航线（区）航线（区）大运河.江苏内河.上海黄浦江 再有效再有效 知识更新培训时间：知识更新培训时间： X X 年X 月X 日培训结果：培训结果： 合格 提交提交资料资料1、申请人的有效身份证明材料；2、十二个月内的体格检查合格证明；3、相应的学历证明；4、《船员服务簿》； 5、相应的船员适任培训记录的证明材料；6、适任考试的成绩单；7、船员申请升等、升职、延伸航线的提供《船员职务适任证书》本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
船员注册申请表【模板】
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
办理结果
同意的，证书签发日期；不同意的，不予许可决定书编号：
海事业务审批表
申请人
申请项目
船员注册申请
具体内容
船员服务簿
受理情况
受理人
受理时间
审
核
审
批
意
见
初审人：年月日
复审人：年月日
审批人：年月日
证书
制作证书各称：
制证流水号（登记号）：
制证人：年月日
校核人：年月日
文书
文书名称：
制作文书人：年月日
备注
此表由发证部门归档，在下一年的2月前，移交档案管理部门长期保存期。
原服务簿
印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿
号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
附送材料：
1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
船员专业、特殊培训合格证申请表
船员专业、特殊培训合格证申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间：年月日 NO：________________
海船船员适任证书申请表
申请时间：年月日 NO________________
内河船舶船员适任证书申请表
申请时间：年月日 NO________________
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS 检查日期：年月日体检医院盖章：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X射线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船舶船员体检证明。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原海员证号码
原海员证有效期
近期出境记录
服务船舶名称
出境（登船）时间
登船地点
入境（离船）
时间
离船地点
1
2
3
附送材料：
1.《海员证申请表》；□
2.《船员服务簿》及其复印件；□
3.国际航行（含特殊航线）船舶船员适任证书或证明文件及其复印件；□
4.公安机关出具的无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形的证明；□
________（盖章）
年月日
经 办 人 签 名
主 管 签 名
注：任职资格证书或证明文件系指船员适任证书、适任培训证明，院校毕、结业证书和能够从事船上相应工作的证明等。
5．船员健康证书或体格检查表；□
6.申请人近期免冠正面头像白底彩色电子证件照片（尺寸48mm*33mm,像素390*567dpi)；□
7.合法有效的劳动合同或管理协议及其复印件（适用时）；□
8.委托证明（适用委托办理时）；□
9.《海员证》遗失、损毁证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。
海员证申请表
姓 名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
出 生 地
居民身份证号码
家庭住址
联 系 人
联系电话
拟任职务
船员服务簿号码
申办期限
任职资格证书或证明文件名称/号码
办理海员证批件批准单位
批准文号
审查批件批准单位
批准文号
与申请单位签订船员劳动合同的期限
合同编号
与申请单位签订管理协议约定的期限