第章护理风险管理与危机管理(ppt)
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分析：药名查对失误。
• 案例3 ： • 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死
亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这 位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的 静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。
• 分析：将鼻饲营养液错当成静脉用药 ，用法查对错误。
前言 The most important thing
• 医疗、护理的核心价值是什么？ • 医院品质最重要的保障是什么？ • 工作中，我们最关心的是什么？ • ……
前言 The most important thing
•以病人为中心！ •注重病人安全！
一、风险与风险管理
• （一）风险与风险管理概念 • 风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。 • 风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴
管理学科。
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 1.按风险对象分类 • （1）财产风险 • （2）人身风险 • （3）责任风险 • （4）信用风险
案例
• 潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手 术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患 儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体， 应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造 成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。
案例4：
患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附 院，行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫 升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使 之出现急性溶血性反应，经医院全力抢救， 患者脱离危险。
分析：血型查对不当
• 案例5 ： • 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置
于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行 。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉 留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出 ，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
第章护理风险管理 与危机管理(ppt)
优选第章护理风险管理与Βιβλιοθήκη Baidu机管理
• 学习目标：
• 明确护理风险所在
掌握风险发生规律
提高风险防范能力
有效回避护理风险
•
为病人提供
“安全的、有序的、优质护理”。
出错是人的本性
• 人非对贤—孰能无过 • 医院—高危行业 • 风险无时不在，无处不在 • 警惕风险发生，时刻提高警惕
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 2.按风险性质分类 • （1）纯粹风险 • （2）投机风险 • （3）收益风险
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 2.按风险原因分类 • （1）自然风险 • （2）经济风险 • （3）技术风险 • （4）政治风险 • （5）法律风险 • （6）社会风险
“健康所系，性命相托！”
• 护理工作存在难度及风险？
• 病人维权意识的提高 • 病人和家属提出“专业化”问题 • 患者或家人多渠道获取医学知识途径 • 新闻媒体不负责任的炒作 • 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 • 管理者的困惑与无奈
個案1
• 右脚手术之病人不愿使用便器，坚持要下床至厕 所
分析：病人姓名、床号查对错误造成
案例2： 有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天 于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性 低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄 糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某 拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注 射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班 护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡 萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出 现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死 亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯 化钾安瓿，才发现问题的症结。
二、护理风险概述
• 概念：
护理风险：是指因护理行为导致医 院、患者或护士遭受损失和伤 害的可能性。
是一种职业风险。
护理风险事件
• 是指护士在为患者提供护理服务过程中有可能发生的一切 不安全事件。
住院病人因不安全操作的不良事件
台湾：28万人次（邱淑缇,2003) 美国犹他州：2.9% 澳大利亚：16.6% 英国:11.7%
Source: Jesper Poulsen , 2003
前言 The background
• 我国的病人安全形势也不容乐观。
案例1：湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇 住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男 婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴 儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出 了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血， 一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲 的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他 人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩 子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对 原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整， 通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根 据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。
• 家属自行扶病人下床，使用轮椅推至公厕 • 因病人术后肢体乏力，脫裤子时重心不稳而跌倒，
造成左股骨粗隆骨折。
前言 The background（背景）
住院病人因不安全操作年死亡人数
台湾：6,000-20,000人（Elma Heidemann,2003) 美国：45,000-98,000人 丹麦：1,500-5,000人（人口500万） （11%的住院病人受到严重伤害）
• 分析：接通留置管后没有常规检查
• 护理服务的对象是人、是生命，作为一名临床护 士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候， 与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责 任心和各项制度是否落实有关。
• —我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 2004年入院患者 6669万人推算。每年可能 发生医疗不良事件至少有233万例。 • —美国医学会发表的<人类正在犯错误： 构建更安全的保健系统>一文中指出，医疗事故 最常见的原因是用错药，在美国每年可引起 7000例死亡。
• 案例3 ： • 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死
亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这 位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的 静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。
• 分析：将鼻饲营养液错当成静脉用药 ，用法查对错误。
前言 The most important thing
• 医疗、护理的核心价值是什么？ • 医院品质最重要的保障是什么？ • 工作中，我们最关心的是什么？ • ……
前言 The most important thing
•以病人为中心！ •注重病人安全！
一、风险与风险管理
• （一）风险与风险管理概念 • 风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。 • 风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴
管理学科。
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 1.按风险对象分类 • （1）财产风险 • （2）人身风险 • （3）责任风险 • （4）信用风险
案例
• 潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手 术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患 儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体， 应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造 成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。
案例4：
患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附 院，行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫 升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使 之出现急性溶血性反应，经医院全力抢救， 患者脱离危险。
分析：血型查对不当
• 案例5 ： • 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置
于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行 。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉 留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出 ，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
第章护理风险管理 与危机管理(ppt)
优选第章护理风险管理与Βιβλιοθήκη Baidu机管理
• 学习目标：
• 明确护理风险所在
掌握风险发生规律
提高风险防范能力
有效回避护理风险
•
为病人提供
“安全的、有序的、优质护理”。
出错是人的本性
• 人非对贤—孰能无过 • 医院—高危行业 • 风险无时不在，无处不在 • 警惕风险发生，时刻提高警惕
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 2.按风险性质分类 • （1）纯粹风险 • （2）投机风险 • （3）收益风险
一、风险与风险管理
• （二）风险的分类 • 2.按风险原因分类 • （1）自然风险 • （2）经济风险 • （3）技术风险 • （4）政治风险 • （5）法律风险 • （6）社会风险
“健康所系，性命相托！”
• 护理工作存在难度及风险？
• 病人维权意识的提高 • 病人和家属提出“专业化”问题 • 患者或家人多渠道获取医学知识途径 • 新闻媒体不负责任的炒作 • 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 • 管理者的困惑与无奈
個案1
• 右脚手术之病人不愿使用便器，坚持要下床至厕 所
分析：病人姓名、床号查对错误造成
案例2： 有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天 于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性 低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄 糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某 拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注 射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班 护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡 萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出 现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死 亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯 化钾安瓿，才发现问题的症结。
二、护理风险概述
• 概念：
护理风险：是指因护理行为导致医 院、患者或护士遭受损失和伤 害的可能性。
是一种职业风险。
护理风险事件
• 是指护士在为患者提供护理服务过程中有可能发生的一切 不安全事件。
住院病人因不安全操作的不良事件
台湾：28万人次（邱淑缇,2003) 美国犹他州：2.9% 澳大利亚：16.6% 英国:11.7%
Source: Jesper Poulsen , 2003
前言 The background
• 我国的病人安全形势也不容乐观。
案例1：湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇 住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男 婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴 儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出 了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血， 一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲 的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他 人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩 子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对 原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整， 通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根 据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。
• 家属自行扶病人下床，使用轮椅推至公厕 • 因病人术后肢体乏力，脫裤子时重心不稳而跌倒，
造成左股骨粗隆骨折。
前言 The background（背景）
住院病人因不安全操作年死亡人数
台湾：6,000-20,000人（Elma Heidemann,2003) 美国：45,000-98,000人 丹麦：1,500-5,000人（人口500万） （11%的住院病人受到严重伤害）
• 分析：接通留置管后没有常规检查
• 护理服务的对象是人、是生命，作为一名临床护 士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候， 与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责 任心和各项制度是否落实有关。
• —我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 2004年入院患者 6669万人推算。每年可能 发生医疗不良事件至少有233万例。 • —美国医学会发表的<人类正在犯错误： 构建更安全的保健系统>一文中指出，医疗事故 最常见的原因是用错药，在美国每年可引起 7000例死亡。