颅底外科概要

第一节颅底外科概要

(outline of skull base surgery)

前言

颅底位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多科领域，颅底外科的复杂性和高难度手术已成为神经外科等领域中更富有挑战性的学科。长期以来，一直令医生望而却步，甚至被视为手术“禁区”。二十世纪70年代以后，由于颅底显微解剖的发展，现代影像诊断方法和介入神经放射的问世，麻醉和术中监测水平的提高，显微外科技术的普及和手术器械的更新，以及神经外科与耳鼻喉科、颌面外科、眼科、整形外科的密切合作，颅底疾病的诊断和治疗取得了长足的进展。颅底外科是以颅脑与眼、耳、鼻、咽部结构交界区域的解剖、生理和疾病为主要研究对象的一门边缘学科,颅底病变的切除、修复、矫治为主要内容。显微外科技术、颅底修复技术、影像导航、超声与放射介入技术、术中神经监测、激光和射频技术的应用等,为颅底深部高危区域病变的治疗提供了条件。原发于颅底结构的或始发于颅内的或始发于耳鼻咽部而侵犯颅底乃至跨颅底病变的治疗,常需要多学科合作完成,如鞍区、海绵窦、斜坡、岩尖及颈静脉孔区的晚期病变,都涉及重要的神经血管,位置深在。耳鼻咽喉科医师在开辟手术进路、显露病变及修补颅-鼻、鼻咽屏障方面有重要贡献。从本专科的角度来讲,颅底外科是耳神经外科和鼻神经外科的延伸和发展。颅底手术通常指切除起源于或涉及颅底的肿瘤、血管性损害、先天性异常和炎性病灶等，包括起自脑底但侵犯颅底结构的病灶，起自颅底骨本身的病灶，或起自颅底下结构如鼻窦、颞下窝或咽旁间隙向颅底侵犯的病灶。例如颈静脉孔区肿瘤、海绵窦肿瘤、斜坡肿瘤及鞍区肿瘤等；创伤引起的颅底骨折；脑动脉瘤、海绵窦血管母细胞瘤。随着显微外科技术，神经导航系统和内窥镜等辅助手段的飞速发展，颅底外科手术也有了很大的突破。

颅底是一个复杂的区域，不规则颅底骨的上方有脑干等重要结构，下方为口、耳、鼻、鼻窦、咽腔等有菌结构，诸多与生命有关的血管和颅神经出入该区，手术中既要切除严重疾患，又要尽量保留患者的功能和生活质量。在过去影响颅底手术成功的主要障碍包括颈内动脉及其他血管结构的致命性损伤、逆行性脑膜炎以及明显的颅神经功能障碍如面瘫和言语吞咽功能不良等。随着神经解剖、放射影像、介入放射、麻醉技术、手术器械和手术操作的进步，这些曾经看似不可逾越的障碍现在已经可以克服，或至少将其危险性降至相对不太重要的地步，致使许多颅底肿瘤得以安全地切除，大大提高了颅底手术的疗效。在各项技术中尤以放射医学在诊断和介入治疗中的进展最为重要。现代影像学检查可以在术前提供病变范围及其与颈内动脉的相互关系，从而使颅底外科医生得以在术前了解病变情况。同样的，随着神经放射介入技术的安全性不断提高，对颈静脉球体瘤这类血管丰富的病变进行术前血管栓塞可以使手术切除更快速、安全及精确。另外如颈内动脉球囊压迫试验的应用可以了解Willis环的代偿能力从而预测术中牺牲颈内动脉或改道的可行性。术中实时神经监护明显降低了神经损伤的危险。辅助切除的工具如激光和超声切除器进一步降低了手术致残率。

Foerster、Koerster、Krause、Horsley、Cushing、Dandy、Olivercrona、Tonnis、Krayenbuhl、Yasargil

一、颅底外科的发展史

现代神经外科起源于上世纪之初，当时由于受到光源照明和诊断的限制，神经外科的手术中开颅的范围很大，常为一侧颅骨被打开，而真正的病变范围可能很小。这种大骨瓣的开颅方法在当时是标准的手术方式。有时为了显露鞍区拇指大小的区域，当时需要同时显露额叶、颞叶和顶叶等几乎是一侧的大脑半球。

随着手术器械，尤其是手术显微镜的应用，光源照明问题得到了很好的解决。光线所能照到的区域是我们所能看到的区域。Perneczky曾生动这样说过：当光线从房顶的一个孔射入时，我们可以看到房间内的情况，而且距离房顶越远照射的范围越大。由于颅底位置深在，解剖关系复杂，重要结构繁多，又涉及多科领域，长期以来一直令医生望而却步，甚至被视为“禁区”。

颅底介于头颅与五官（眼、耳、鼻、喉和口腔）之间，颅底骨壁厚薄不一，有众多的孔、道、裂、管和缝，其内有许多神经血管通过。颅底病变包括肿瘤、外伤、炎症、血管和先天畸形。因此颅底外科是跨学科的专业，涉及神经外科、五官科、颌面外科、整形外科、头颈外科和肿瘤外科等。某些区域，如斜坡、海绵窦、颈静孔区和岩尖等曾被认为是手术禁区。虽然上世纪初颅底外科已有开展，但颅底外科以往由于解剖复杂，重要神经血管较多，加之受各种条件和因素的限制，如脑脊液漏和颅内感染等，使手术效果受到影响，长期以来进展缓慢。上世纪70年代以后，由于显微解剖的发展，现代影像诊断方法和介入神经放射的问世，麻醉和术中监测水平的提高，显微外科技术的普及和手术器械的更新，以及神经外科与耳鼻喉科、颌面外科、眼科、整形外科的密切合作，颅底疾病的诊断和治疗取得了实质性进展；20世纪90年代以后，颅底外科已逐渐发展成为微侵袭神经外科的重要组成部分。过去认为不可能切除或切除不彻底的颅底肿瘤，现在成为可能。颅底肿瘤手术的死亡率从>6%(20世纪70年代前)下降到≤3%（20世纪90年代），至现在的<2%；5年生存率、脑脊液漏发生率和术后感染均在大幅度改善。近30年来，颅底外科的迅速发展归因于：①显微外科技术的开展和广泛应用，包括显微镜以及显微神经外科器械的开发和应用，如高速微型磨钻等；②颅底显微解剖学的深入研究，促进了对现有手术入路的改良和新手术入路的开发和应用；

③神经影像等技术的发展和广泛应用，如3D-CT、MRI、MRA、MRV和DSA等；④神经麻醉技术和神经功能监测方法的发展和进步；⑤各种颅底修补材料的研究和应用；⑥跨学科的研究，促进了多学科通力合作。

1、颅底外科学的先驱者

颅底外科曾经是一片荒芜的处女地, 那时, 依照传统的医学分科标准, 颅底疾病既不属于神经外科, 也不属于耳鼻咽喉科, 因此, 在相当长的一段时间内, 颅底外科基本上处于停滞不前的状况。只有在最近50 年来, 颅底外科学才有惊人的发展。

希波克拉底（Hippocrates）在几千年前就提出要以最小的代价为病人带来最大的利益。这一直是我们努力的方向。

十六世纪著名的解剖学家和外科医生是Andrew Vesalius (1514～1564)，他是第一位正确描述槌骨和砧骨的人, 在颅底外科领域,Vesalius 详细介绍了脑的解剖, 特别是脑干和颅底的解剖。

十七世纪也被称为“反叛的世纪”, 是科学迅速发展的时代。“韦利斯环”是每一位医生都知道的, 这一名称是以Thomas Willis (1621～1675) 命名的。1664 年,Willis 发表了他的著作《脑的解剖》。但是,Willis 错误地认为脑神经只有9 对, 直到1778 年, Soemmering 才正确地分出了12 对脑神经。

十八世纪是喜欢冒险的外科医生的时代。Francois-Sauveur Mo rand (1697～ 1773) 是最早采用手术方法处理颅底疾病的人之一, 他曾介绍过一位中耳炎病人, 并发乳突炎和颞叶脓肿。Mo rand 用环钻钻开病人的骨疡区时发现了脓液, 并在脓腔放置了一根羊肠芯引流。奇怪的是, 脓液引流不断。他不得不重新打开伤口, 并且大胆地经十字切口打开了脑膜, 探查时发现病人有脑脓肿。按照那个年代标准的做法,Mo rand 用手指探查了脓腔, 去除了尽可能多的内容物。为了防止再次复发, 他在术腔滴入了香脂(balsan) 和松脂(turpentine) , 还放置了一根银管, 以允许进一步引流。随着伤口的愈合, 银管慢慢地排出, 脓肿