胆石症疾病研究报告

胆石症疾病研究报告
疾病别名：胆石病
所属部位：腹部
就诊科室：内科,外科,消化内科,肝胆外科
病症体征：胆道梗阻，胆管梗阻，胆绞痛，胆囊积脓，胆囊积水，
胆汁排泄受阻，肝外胆管结石，出冷汗
疾病介绍：
什么是胆石症？胆石症是怎么回事？胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾，结石的种类和成分不完全相同，临床表现取决与结
石是否引起但到感染，胆道梗阻及梗阻的部位和程度
症状体征：
胆石症有什么症状？下面将简单的介绍下胆石症在急性期和慢性期的常见症状。

急性期胆石症有哪些症状？
(1)急性胆囊炎①上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心
绞痛，②可有不同程度的发热，③常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。

④可
出现不同程度的黄疸。

(2)急性化脓性胆管炎：腹痛、寒战、发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎
的典型表现。

慢性期胆石症有哪些症状？
(1)慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的
隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重。

(2)慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。

较
大结石有时长期无症状。

(3)慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎
的征象。

化验检查：
胆石症要做什么检查？胆石形成的原因迄今不明，应该根据具体的情况选择
适合的检查方法。

胆石症的检查：实验室检查
1.胆红素代谢：当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结
合胆红素增高即1MIN胆红素与总胆红素之比常大于40%；如胆管完全梗阻，
其比值可大于60%。

尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆
原亦减少或消失。

2.血清酶学检查：梗阻性黄疸时碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的
3倍；-谷氨酰转肽酶(-GT)亦显著性升高；血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度
升高；乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。

3.凝血酶原时间测定：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K后凝
血酶原时间可恢复正常。

但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注
射维生素K凝血酶原时间也不会恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。

4.血清铁与铜含量测定：正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，当胆道
发生梗阻时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5。

5.十二指肠引流液
检查：目前已较少采用，主要是引流液的采集较麻烦，且不能为多数患者所接受。

目前采集十二指肠液有两种方法，即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行。

一般需在应用八肽缩胆囊素刺激胆囊收缩后，再收集富含胆汁的十二指肠
液然后将此液体置于显微镜下观察，如发现胆固醇结晶和(或)胆色素钙盐颗粒则对胆石症的诊断有重要帮助。

胆石症的检查：影像学检查
一、X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影传统的X线平片、口服胆
囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用
(1)含钙的混合性结石在X线平片上可能显影而单纯胆固醇性结石和胆色素性
结石在X线平片上不能显影；胆囊结石中10%～20%为含钙阳性结石可在腹部
平片上显示80%～90%为阴性结石，平片上不能见到，需造影才能显示。

(2)口服胆囊造影的胆囊显影率很高，可达80%以上，故可发现胆囊内，甚至
肝外胆管内有无结石存在。

但由于显影受到较多因素的影响，故诊断胆囊结石
的准确率仅为50%～60%。

(3)静脉胆道造影可了解肝胆管胆总管有无结石及梗阻存在，各级胆管有无扩
张等。

由于静脉胆道造影受较多因素的影响故其诊断的准确率并非很高，仅达50%左右。

二、经内镜逆行胆管造影(ERCP)
内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管的方法对胆石症的诊断有极高的价值。

造影后可清晰显示
整个胆管系统及胆囊因此可发现胆管及胆囊有无结石、胆管有无扩张或狭窄等
改变ERCP诊断胆总管结石的阳性率可达95%左右。

若胆管存在狭窄、梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示，此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断
三、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)
经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石狭窄及与其
他胆管疾病鉴别。

在X线电视或B超引导下，经皮穿刺胆管的成功率可达80%～100%。

PTC能清楚显示肝内外整个胆道系统，可提供胆道内正确的解
剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。

PTC
诊断胆总管结石的阳性率达90%左右。

由于PTC属损伤性检查，因此有一定
的并发症如出血、胆漏感染或发生胆管炎等。

四、CT或MRI检查
经B型超声波检查未能发现病变时可进一步作CT或MRI检查CT对含钙的
结石敏感性很高，常可显示直径为2MM的小结石，CT诊断胆石的准确率可达80%～90%。

平扫即可显示肝内胆管总肝管、胆总管及胆囊内的含钙量高的结石；经口服或静脉注射造影剂后，CT可显示胆色素性结石和混合性结石，亦能
显示胆囊内的泥沙样结石。

CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊。

近年来MRI诊断技术已逐渐应用于临床其对胆石的诊断正确率也很高由于CT或MRI
检查的费用较昂贵所以一般不作为首选的检查方法
五、术中胆道造影
对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充，方法简单易行且安全。

术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15%～20%的造影剂30ML左右，即可获得较清楚的胆系影像。

结合探查所见，便能全面了解肝胆情况有利
于诊断治疗可降低胆道残余结石率有条件的基层单位应开展此项检查。

六、B型超声波检查
超声检查具有检查方便无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点，已成
为诊断胆石症的首选检查方法。

无论是胆囊结石、肝外胆管结石还是肝内胆管
结石，在B超声像图上，结石表现为回声增强的光团或光斑其后方常伴有声影。

胆囊结石典型表现如下：(1)胆囊内一个或多个强回声光团。

(2)回声光团可随患
者体位的改变而移动。

(3)在强回声光团的后方有清晰的声影，位于胆总管
下端的结石如受胃肠道气体的干扰时，常难于显示，因此，B超对胆总管下端
结石的诊断正确率较低，同时还可出现假阳性或假阴性。

由于胆囊结石结构、
成分和位置不同，可出现一些不典型表现。

如胆囊内充满结石，由于缺乏胆汁
衬托，其声像图可不明显而只见声影疏松的结石可不出现典型的声影、胆囊萎
缩合并结石可造成实质性回声而后方声影不清晰等一般认为，B超诊断胆囊结
石的正确率可达95%～97%，诊断胆总管结石的正确率为53%～84%，肝内胆
管结石的正确率为80%～90%特别是对于可透X线结石及在胆囊造影不显影时
B超可作出正确的诊断在超声表现不典型时，仍应与X线检查和CT扫描互相
验证，作出诊断。

鉴别诊断：
胆石症的诊断方法有哪些？胆石症的诊断主要依据胆石症的临床表现、实验
室及影像学检查结果而作出正确诊断。

胆石症的诊断需与以下疾病鉴别。

胆石症的鉴别诊断：与胆绞痛相鉴别的疾病
(1)胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年常表现为突然发作的剑突下
绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性
发作缓解期与常人一样可毫无症状。

多数患者伴有呕吐甚至有呕吐出胆汁者也
有呕吐出蛔虫者。

疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征这是胆道蛔虫症
的特点如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。

一般而言，根据疼痛特
点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴饮暴食后诱发，疼痛多呈持续性上腹部剧痛，有
时呈刀割样痛常向左腰部放射，呈束带状牵引痛。

患者血、尿淀粉酶常明显升高；B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大；CT或MRI检查也可发
现胰腺肿大等对诊断均有重要价值。

如患者出现休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量显著升高时，则可诊断为急性出血坏死性胰腺炎。

必须指出，
有时胆总管结石可诱发急性胰腺炎(称胆源性胰腺炎)，此时两者的症状可发生混淆故应加以警惕。

(3)消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直全
腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。

X线透视或平片可发现膈下游离气体。

结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。

(4)心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑
突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安、出冷汗，
有恐惧感或濒死感。

心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置
等改变。

血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌
钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。

(5)其他疾病：胆石症还需与急性肠梗阻、急性肠扭转、肠穿孔、急性阑尾炎
并发穿孔、肠系膜血管栓塞或血栓形成、女性宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转等疼痛
性疾病相鉴别。

胆石症的鉴别诊断：与黄疸相鉴别的疾病
(1)急性病毒性肝炎：多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。

黄疸出现快，
逐渐加深，1～2周达到高峰，多伴有肝脏肿大和压痛。

B超检查可排除梗阻性
黄疸的声像图表现仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强密集等一般征象。

血清酶
学检查常有ALT、AST显著升高。

多数患者可检查出肝炎的病毒标志物
(2)胰头癌：胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。

黄疸常呈进行性加深，
上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。

十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大、移位及胃肠受压等征象。

B超、胰胆管造影(ERCP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。

(3)乏特壶腹癌：黄疸常为首发症状，多呈进行性加深。

胃肠钡餐低张造影、
胃镜或十二指肠镜检查、B超、CT或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块对诊
断极有帮助。

内镜下结合活组织检查可作出病理诊断。

(4)其他疾病：胆石症还需与胆总管癌、原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)等黄疸性疾病相鉴别。

并发症：
胆石症的并发症有哪些？胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。

慢性结石性胆囊炎
也是胆囊结石常见的并发症。

除此之外，胆石症的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门
静脉炎、MIRIZZI综合征和胆囊癌等。

除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者
都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着
年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。

治疗用药：
治疗胆石症的药物主要包括口服溶石药物治疗和局部注射溶石药治疗。

1.口服溶石药物治疗：口服溶石药物治疗胆石症，是以摄入的胆酸能在小肠
内充分吸收且该胆酸又能增加胆固醇的溶解为基础的，所以仅对胆固醇性结石
有效对胆色素性结石和含钙的结石基本无效。

胆固醇在水中的最大溶度是
200MICRO;G/L，在胆酸和卵磷脂最佳存在状态下，胆固醇的溶解度为20～
40G/L50分子的胆酸可溶解1分子的胆固醇鹅去氧胆酸(CHENODESOXYCHOLIC ACID，CDCA)和熊去氧胆酸(URSODEOXYCHOLIC ACID，UDCA)均能增加胆汁中的胆酸的浓度同时继发
性减少肝脏内胆固醇的分泌；鹅去氧胆酸(CDCA)可减少胆固醇的合成，而UDCA可减少胆固醇的吸收，还可诱导在胆石表面形成胆固醇-卵磷脂微胶粒，
加速结石溶解。

鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)溶石机制比较见表1。

鹅去氧胆酸(CDCA)单独使用的溶石率较低，20%～40%，需服药6～9个月，
停药后复发率达50%长期服药约1/4的病人出现肝炎腹泻和高脂血症等不良反应。

建议治疗剂量为非肥胖者12～15MG/(KGD)而肥胖者因胆道内胆固醇含量
增加至18～20MG/(KGD)。

熊去氧胆酸(UDCA)的溶石作用较鹅去氧胆酸(CDCA)快，且毒副作用小，但价格较昂贵，其治疗建议剂量为8～
10MG/(KGD)；肥胖者需加大剂量由于鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)溶胆石的作用有所差异，有人发现联合用药的溶石作用较两者单独用药效率可
提高50%，不良反应明显减少，病人容易接受。

联合治疗的建议剂量鹅去氧胆
酸(CDCA)6～8MG/(KGD)，熊去氧胆酸(UDCA) 5MG/(KGD)，疗程1～2年，
有效率达50%～90%。

如连续治疗9个月，仍未见明显溶石效果，常提示结石
不易溶解。

对含钙阳性结石患者合并较重肠炎以往患有肝病或糖尿病时则不宜
应用。

2.经皮、经肝胆囊置管药物直接溶石：经皮经肝胆囊置管及经十二指肠镜置
入鼻胆导管，将导管与胆石接触，注入溶石剂进行溶石治疗。

治疗胆固醇结石的药物：
A.单辛脂(MONOOCTANOIN，MO)：是一种半合成植物油，局部注入MO 5
天开始出现溶石作用，此药60%的病人出现不良反应，有剧烈腹痛、腹泻、恶
心呕吐及血清碱性磷酸酶增高等。

因本药有黏稠度，故设备需灌注泵使灌注入
胆囊内的药物与结石充分接触。

B.甲基叔丁醚(METHYL TERT-BUTYL ETHER，MTBE)：适用于胆固醇性胆囊结石的治疗，尤其适合不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除术的患者，注入
药物1～5天开始出现溶石作用。

其主要不良反应为腹痛、恶心、呕吐血管内溶
血反应(药物可能进入血管)，甚至出现急性肾功能衰竭等，若MFBE被误注入
肝实质内可导致肝细胞坏死
治疗胆色素结石的药物：
包括二甲基亚砜胺(DM50)、依他酸钠(NA-EDTA)、六甲基磷酸钠(NA-HMP)、苎烯、乙硫基乙酸等体外实验证实这些药物均有一定的溶石作用，但因接触溶
石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其临床应用。