浅谈 伤寒论 的寒热错杂证治

浅探《伤寒论》的寒热错杂证治

关键词: 《伤寒论》、寒热错杂证、辨证论治、张仲景

学号：2009511050姓名：阿里木江

《素问·至真要大论》曰: “寒者热之，热者寒之”“治热以寒，治寒以热”，确立了治疗寒证、热证的总纲，单纯的寒证与热证表现的症状性质明显，辨证比较容易，治疗一般不易出错，但临床上大多疾病往往见症较为复杂，舌脉症也可能不相符合，用纯寒纯热药治疗很难收效。寒热错杂是是临床症状多变、病机较为复杂的一类证候，病证寒热判若冰炭, 而似寒非寒、似热非热、寒热错杂者, 每难辨治。《伤寒论》对此不乏简记，散见于太阳病变中痞证、上热下寒证、厥阴病寒热错杂证等篇中，涉及的方剂有半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅汤、干姜黄芩黄连汤、麻黄升麻汤等。学习这方面的论述，我认为对于提高辨证施治、临床诊治水平有实际意义，所以我就《伤寒论》中寒热错杂证的治疗中经过查阅相关文献并总结了仲景辨治寒热错杂证的一些认识。

寒热之象在临床病者身上很常见，在我抄方的过程中我也发现老师在问诊中也会重点询问病人有无明显的寒热表现，因为知道了这些征象后在开方治疗中我们就可以根据病人的寒热特点来选一些寒凉或温热的药物来达到治疗的目的。但是我们也会发现这样辨证相对单纯而简明，在临床中我们也不乏见到上热下寒、表寒里热、表热里寒等寒热夹杂的征象，如果纯用温法, 则热邪难除, 纯用清法, 则寒邪不消，据此我们就要探究出新的方法来治疗诸如此类寒热同时出现的病症。读张仲景《伤寒论》32 方寒热并用之法，我有了三点启迪。一是辨证施治，当以“和”为第一要务。是否失“和”？失“和”几何？如何调和？必须层层辨析，方得要领。若气机调畅，阴阳和调，则正气各充其所、各守其责，邪气又何惧哉？二是寒热错杂之证必须寒热同治，而不论寒热之上下、内外、先后。盖寒热之致病不仅耗损正气，更易扰乱气机，而寒热同治也不仅在于驱邪扶正，更为调畅气机。可见寒热错杂之斗争实为气机之争。三是虽非寒热错杂之证，若遇气机怫郁、阴阳不和之病机，也可用寒热并用法治之。如大承气汤、麻子仁丸、麻黄杏仁甘草石膏汤、小陷胸汤、桃核承气汤等，或取其用而弃其性，或取温散宣通之用，或两者兼用之。又如治疗格阳、戴阳证之通脉四逆加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤，在温热药中用咸寒之猪胆汁、人尿引阳药入阴，以反佐之法而建奇功。

如我们在《中医临床经典导读》中学到寒热错杂互结于中焦，脾胃升降失常，导致气机痞塞，可见“满而不痛”之痞证，张仲景立半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，用苦寒之黄芩、黄连泄热而和胃，配辛热（温）之半夏、干（生）姜祛寒而散结，再用人参、大枣、甘草甘温药坐镇中州，补益脾胃以复其升降之职，如此寒热并用，辛开苦降，阴阳双调，共奏和中消痞之功。若邪踞少阳，既有入里化热之机，又有走表外解之势，因正邪势均力敌，以致邪气留连，既不能入里，又不能出表，寒热交争于半表半里之间，即出现寒热往来的少阳证。对此，张仲景创制柴胡剂，其代表方小柴胡汤以柴胡、黄芩之苦寒以清泄少阳之郁火；以生姜、半夏之辛温以化痰消饮祛水，共奏辛开苦降、疏通气郁、和胃降逆之功；再结合人参、大枣、甘草扶正祛邪，如此寒热并用、攻补兼施，起到和解少阳的作用。其类方的作用机制亦大概如此。若上热下寒，热邪在上（胸）、寒邪在下（胃肠），出现“腹中痛，欲呕吐”证，张仲景拟黄连汤，用苦寒之黄连清在上之热，辛热之干姜温在下之寒，辛温之半夏降逆止呕，辛温之桂枝宣通升散。若大下之后，损伤中阳，同时外邪内陷，郁热留扰胸膈，形成上（胸膈）热中（脾）寒证，拟栀子干姜汤，用苦寒之栀子清热除烦，撤在上之热，用干姜温脾散寒，祛中焦之寒。若下寒格热于上，形成寒格证，则用干姜黄芩黄连人参汤，以黄连、黄芩苦寒清热，热清则胃气降，以干姜辛热祛下寒，寒祛则脾气升，如此寒热格拒之势得解。而麻黄升麻汤证是因表邪内郁，气机不伸，上（肺）热下（脾）寒，阴阳

不和而成，此证阴阳上下并受其病，虚实寒热错杂，故治其阴则阳必伤，若补其虚则碍其邪，如此难治之证，非本方寒热并用、虚实兼治不可。方中麻黄、升麻宣发陷下阳郁之邪，用寒凉之黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，余药则调补阴阳气血。厥阴病以寒热错杂为特点，乌梅丸则是为寒热错杂、上热下寒之蛔厥证而设，又主治寒热虚实错杂、上热下寒之久利。方中除用乌梅和肝安胃、益阴和阳、安蛔外，又用辛温大热之附子、干姜、桂枝温经扶阳以祛寒，用味辣性温之川椒、细辛通阳破阴杀虫，用苦寒之黄连、黄柏清热，人参补气健脾，当归补血养肝，诸药合用，使寒热去，阴阳调，肝安胃和，气血调畅，则病乃除。又有表寒里热者，如桂枝二越婢一汤证、大青龙汤证，太阳邪郁兼里热，轻者桂枝二越婢一汤，用桂枝汤发散表邪，用越婢汤发越郁热；重者大青龙汤，重用麻黄辛温发汗以散表寒，以小剂辛寒之石膏清其里热；麻黄连翘赤小豆汤治表寒里热证，里热与湿相合，湿热郁蒸发黄，故用麻黄、杏仁、生姜辛温发散表邪，连翘、赤小豆、生桑白皮苦寒清热除湿以退黄；还有治疗邪热在里之痞兼表阳虚之附子泻心汤，用大黄、黄芩、黄连之苦寒泻热消痞，用附子之辛热温经扶阳固表等。

在《伤寒杂病论》中，张仲景系统阐述了寒证、热证、寒热错杂证的辨治规律，并巧妙的运用了寒温并用法且成为其遣方用药的独特风格。真寒假热之证，当辨明疾病本质，治宜破阴回阳，宣通内外上下; 内外寒热并见之证，当分清表里虚实，治宜外散表寒，内清里热; 上下寒热错杂之证，当分清病位病性，治宜寒温同施，上下兼顾; 寒热互结中焦之证，当明辨痞满虚实，治宜寒热并用，通上下交阴阳从上文分析我们也可以知道仲景对寒热错杂证的治疗辨证准确，组方严密，用药精确，使用广泛，从中我也深受启发。临床上，病人的症状千变万化，错综复杂，常表现为寒热错杂，所以不管在我们平时的学习中还是临床治疗中我们也应该全面的看待一个问题，考虑到因素之间的相互影响，并从这些因素中入手而达到保持机体阴阳平衡的目的。如《伤寒论》中所云：“阴阳自和者，必自愈“。我认为寒热错杂之证总的来说是机体的阴阳之间出现了失调，只有当我们正确的在这”失衡“之间建立枢纽使机体的阴阳之间达到一个动态平衡，机体的失衡现象才能恢复。就如寒热错杂证，我们也应以整体治疗入手，使机体的寒热错杂因素得以消除。对于《伤寒论》，我认为是一部理论与实践相结合的中医典籍, 无论在中医药的发展以及临床诊疗等方面, 都起有一定指

导作用, 所以在平时的学习当中我们不仅要领悟《伤寒》的真谛而且要学会多思考。有人把中医比喻成“艺术”，我认为仲景就是体现中医“艺术”化的一位国医巨匠，在仲景的经典方中我们会发现简单的几味药的变化就能体现针对性很强的临床效果，而这背后我们就应该多思考仲景为什么会这样辩证和配伍，自己的思考和仲景的的辩证区别在那里，这些都应该是我们平时学习和临床工作中值得深思的。我们在传承经典的同时还应该发展好经典，不能拘泥于仲景的学术思想，要做到精通金典而又不拘泥与经典，就如裘沛然先生所说：“如果自己家的经典都没有掌握，如何谈去发展”。