肝衰竭诊治指南的热点问题
肝衰竭诊治指南(2018年版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版肝衰竭诊治指南（2018年版）《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭( ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（表3）。
2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。
肝衰竭最新诊治指导
三、肝衰竭旳治疗
(一）内科综合治疗
1. 一般支持治疗
✓ (1)卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏承担。 ✓ (2)加强病情监测处理;提议完善PTA/INR，血氨及血液生化旳监测，动脉
血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物， 铜蓝蛋白， 本身免疫性肝病有关 抗体检测，以及腹部B超 (肝胆脾胰、腹水），胸部X线检验，心电图等 有关检验。 ✓ (3)推荐肠道内营养， 涉及高碳水化合物、 低脂、适量蛋白饮食，提供 每公斤体质量35 ~ 40 kcal总热量， 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄 人， 进食不足者， 每日静脉补给足够旳热量、 液体和维生素; ✓ (4)主动纠正低蛋白血症， 补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因 子; ✓ (5)进行血气监观察， 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意 纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；
伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 ➢ (2)亚急性肝衰竭
肝组织呈新旧不等旳亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧旳坏死区网 状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等旳再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 ➢ (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病病理损害旳基础上,发生新旳程度不等旳肝细胞坏死 性病变。 ➢ (4)慢性肝衰竭
凝血酶原活动度（PTA）
✓PT（凝血酶原）正常值12-14秒； ✓PTA计算公式：PTA=[对照PT-（对照PT ｘ
0.6 ）]/[患者PT-（ 对照PTｘ0.6）]ｘ100% 正常值75-100%； ✓PTA<40%是肝衰竭旳指标之一。
国际原则化比值（INR）
• INR是从 PT和测定试剂旳国际敏感指数(ISI)推算 出来旳。INR中文称为国际原则化比值。采用 INR使不同试验室和不同试剂测定旳PT具有可 比性，便于统一用药原则。正常值。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
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《肝衰竭诊治指南》的制定目的是为了提高肝衰竭的诊断和治疗水平，减轻患 者的病痛，提高患者的生存率和生活质量。该指南由国内外的肝病专家共同制 定，适用于各类医疗机构，具有一定的国际影响力。
指南解读
1、肝衰竭的诊疗标准：指南根据最新的国际标准，将肝衰竭分为急性肝衰竭、 亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭及肝移植术后并发症等四种类型。对于每种类型的 肝衰竭，指南均提供了详细的诊疗流程和建议。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健意识和能力，预防疾病的复发。
指南评价
评价指南的因素包括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
01 指南解读
03 指南评价
目录
02 指南应用 04 结论与展望
《肝衰竭诊治指南》是肝病领域的重要参考书籍，它旨在为医生提供肝衰竭的 诊断和治疗建议。本次演示将从多个方面对《肝衰竭诊治指南》进行全面分析 和解读。
肝衰竭诊治指南的热点问题
我不是悠闲
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概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
• 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换
三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
• HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）
•血清学转换所致重症化 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种
肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 上发生HDV重叠感染）
定义和分型诊断
※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
• 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性
• 酒精性肝损害──慢加急性 • 自身免疫性肝损害──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）
──慢加急性 • 药物──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
• 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性 重 型肝炎
• Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的
肝衰竭诊治指南热点问题课件
肝衰竭的未来研究方向
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基础研究
未来需要进一步加强肝衰竭的基础研究，深入了 解其发生、发展机制，为新药研发和治疗方法提 供更多思路。
临床研究
开展多中心、大样本的临床研究，验证现有治疗 手段的有效性和安全性，同时探索新的治疗方法 。
预防与健康教育
加强肝衰竭的预防和健康教育，提高公众对肝衰 竭的认识和重视程度，降低肝衰竭的发生率。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝 衰竭、慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭 等类型。
肝衰竭的病因
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肝炎病毒感染
肝炎病毒是导致肝衰竭的 主要病因之一，如甲型肝 炎病毒、乙型肝炎病毒等 。
药物和毒物
长期或大量使用某些药物 、摄入有毒物质等也可能 导致肝衰竭。
其他疾病
如自身免疫性肝炎、原发 性胆汁性肝硬化等。
THANKS.
肝衰竭的鉴别诊断
其他原因引起的肝功能衰竭
如心脏疾病、肾脏疾病、胰腺疾病等，可通过相关检查进行鉴别 。
肝衰竭与肝昏迷
肝衰竭可能导致昏迷，需与肝昏迷进行鉴别，通过肝功能指标和脑 电图等检查进行诊断。
不同类型肝衰竭的鉴别
急性肝衰竭、慢性肝衰竭和亚急性肝衰竭的临床表现和预后不同， 需进行鉴别诊断。
肝衰竭的病情评估
肝衰竭的症状
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黄疸
皮肤、巩膜等部位出现黄染。
消化系统症状
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 等。
出血倾向
皮肤黏膜出血、牙龈出血等。
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意识障碍
如嗜睡、昏迷等。
肝衰竭的诊断
肝功能检查
通过检测肝功能指标， 如转氨酶、胆红素等来
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
（1）肝炎病毒感染： 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、
中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；对慢加急性肝衰竭的有关研究指出， 早期 快速降 低HBVDNA载量是治疗的关键，若HBVDNA载量在2周内能下降2次方， 患者存活率可提高。抗病毒药物应选择快速强效的核苷（酸）类药物。建议优先 使用核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦（）。HCVRNA阳性的肝衰竭患者，可
并发症（）人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反
应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发 症的发生，在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症。随着人工肝技术的发展， 并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
肝移植
肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于 经积极内科综合 治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复 者。
（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。肝性脑病患者 详见“肝性脑病”部分。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量 元素（），推荐夜间加餐补充能量。（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或
新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）。（5）进行血气监测，注意纠正水电解质 及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（）。（6）注
慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：（1）血
清TBil升高，常＜10XULN；（2）白蛋白（Alb）明显降低；（3）血小板明显下 降，PTAC40%（或INR＞），并排除其他原因者；（4）有顽固性腹水或门静脉 高压等表现；（5）肝性脑病。
肝衰竭诊治指南完整版
肝衰竭诊治指南完整版肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
《肝衰竭诊治指南（2024年版）》是对2018年版指南的更新，关于肝衰竭针对不同病因的治疗，指南主要涉及以下内容。
肝炎病毒感染HBsAg阳性乙型肝炎患者，不论其HBV DNA是否阳性，及HBV DNA 载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗疗效相对较好。
对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBV DNA载量是治疗的关键，若HBV DNA 载量在2 周内能下降2 lg IU/mL，患者存活率可提高。
抗病毒药物应优先选择快速强效的核苷（酸）类药物，如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等（A2）。
丙型肝炎病毒（HCV）RNA阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。
若MELD评分<18~20，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出；若MELD评分≥18~20，可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。
如果等待移植时间超过6个月，可在移植术前行抗病毒治疗。
移植后患者一旦出现HCV RNA阳性，应及时抗病毒治疗。
抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物（DAAs）治疗方案，必要时根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。
NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁用于失代偿期肝硬化患者。
在治疗过程中应定期监测血液学指标、HCV RNA及不良反应等（A1）。
有研究报道，戊型肝炎病毒（HEV）导致的肝衰竭患者接受利巴韦林治疗，可快速清除HEV，但目前尚未证实在甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭中，抗病毒治疗有效（B5）。
其他病毒感染：确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（5~10 mg/kg，1次/8 h，静脉滴注）或更昔洛韦（5 mg/kg，1次/12 h，静脉滴注）等治疗，且危重者可考虑进行人工肝、肝移植。
肝衰竭临床治疗中的难点和热点
万方数据
中华肝脏病杂志２０１２年６ｆｌ第２０卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１２，Ｖ０１．２０。Ｎｏ．６
工肝治疗后，肝细胞再生依然困难、无法自我恢复的 中晚期肝衰竭患者可选择同种异体原位肝移植。人工 肝联合肝移植提高了移植肝功能的恢复。但是，供肝 来源短缺依然是国际性问题．严重制约了肝移植技术 的推广应用，而活体肝移植面临着传统观念和医学伦 理等方面的问题。移植肝再感染肝炎病毒的预防和治 疗非常重要，通过乙型肝炎免疫球蛋白和核苷（酸） 类药物的应用。肝移植术后乙型肝炎的复发已经降低 至我们可以接受的水平网。此外，ＡＡＳＬＤ不建议完 全依赖当前可用的预后评分系统预测转归并且确定肝 移植的候选人。因此，晚期肝衰竭患者的肝移植手术 时机判断尚缺乏一个明确的风险预测体系，时机过早 浪费肝源，过迟则失去手术时机或预后不佳。 ２．干细胞移植：随着现代医学的进步和干细胞 研究的不断深入，干细胞治疗肝衰竭有可能成为一条 新的途径。现有证据表明，肝干／祖细胞、诱导多能 干细胞以及肝外干细胞均可作为候选移植细胞［１０－１１］。 骨髓间充质干细胞已在临床上试用，展示出较好的应 用前景“习。但是各种不同来源的干细胞的功能和安全 性等仍须进一步科学客观的评价，干细胞移植治疗肝 衰竭的疗效仍需要经过设计严格的临床试验的验证。
性系统包括分子吸附再循环系统、ＰＩ硼触系统等。
此类治疗方法主要替代肝脏的解毒功能，但缺乏补充 蛋白质、凝血因子等肝脏合成功能的替代．疗效受一 定影响。荟萃分析结果显示，分子吸附再循环系统对 降低慢加急性肝衰竭病死率并无益处。 ２．生物型和混合型人工肝：随着细胞生物技术、 生物材料等技术的发展，生物型和混合型人工肝逐渐 成为人工肝研究的热点。近年来，国外已有数个生物 型和混合型人工肝系统完成了Ｉ期临床试验。在这些 系统中，大多采用中空纤维管型生物反应器，和新鲜 分离或者冻存的原代猪肝细胞及肝细胞系（如Ｃ３Ａ）。 Ｈｅｐ孔虹ｓｉｓｃ系统已完成Ⅱ／Ⅲ期前瞻性多中心随机 对照临床试验，结果显示该系统能够改善醋氨酚中毒 导致的急性肝衰竭患者的生存率．但Ｃ３Ａ细胞致癌 性等问题尚待进一步观察评估。自２０世纪９０年代起， 浙江大学医学院附属第一医院围绕安全有效的肝细胞 源、高效生物反应器、肝细胞体外大规模培养、混合 型人工肝系统构建与装置研发等关键问题，开展新型 生物型人工肝和混合型人工肝的研究工作，建成了国 内首株具有与原代培养肝细胞类似形态学特征和生物 学功能的人源性永生化肝细胞系ＨｃｐＬＬ，建立了肝细 胞大规模转瓶培养、微囊化培养的新技术，研制出新 型微囊悬浮型漏斗形生物反应器，创建了基于无纺布 生物反应器，原代肝细胞的新型全血灌流式生物型人 工肝，和基于微囊悬浮型漏斗形生物反应器、永生化 肝细胞的新型生物型人工肝，并经大动物试验证实了 其治疗急性肝衰竭的确切疗效闭。 三、肝移植和千细胞移植 １．肝移植：肝移植是治疗肝衰竭最有效的方法。 国内经过３０余年的发展。在肝移植数量和质量方面 接近甚至有些方面赶超欧美发达国家。据中国肝移 植注册统计结果显示，我国大陆肝移植数９１１８例中， 总体１年、３年和５年生存率分别达８４％、８００／ｏ和 ７６％。我国《【肝衰竭诊疗指南》推荐经积极内科和入
急性肝衰竭的临床特点及诊疗指南
急性肝衰竭是指既往无肝硬化和其他肝病的患者发生伴有肝性脑病和肝脏合成功能受损的严重急性肝损伤。
急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一样，常以疾病持续时间小于26周为界限，国内分为急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，治疗原则类似。
以下，本文针对近年的国内外治疗指南要点做相应的解析。
一、一般治疗措施发生急性肝衰竭患者，首先要确定所在的医院有合适的技术条件使患者接受治疗，并且有能力监测肝衰竭是否发生恶化，同时能提供并发症的治疗和营养支持等。
二、急性肝衰竭的实验室检测急性肝衰竭患者的病情变化，必须实时监测，每日监测一次血清谷丙转氨酶和胆红素，每隔3~4天监测凝血指标、血常规、代谢指标和动脉血气分析，同时也要注意监测感染、血糖和电解质等情况。
三、纠正血流动力学紊乱急性肝衰竭最常见的血流动力学紊乱是体循环血管阻力低，加上患者经口摄入减少和液体外渗至血管外间隙，患者可能出现血容量不足，大多数患者需要液体复苏。
对于低血压患者，可用生理盐水复苏，合并酸中毒者可用碳酸氢钠，低血糖要注意补充葡萄糖。
在补液的时候，要注意避免水中毒，以免加重脑水肿。
四、对乙酰氨基酚中毒的治疗。
对氨基酚中毒引起的肝衰竭，是欧美国家的急性肝衰竭最主要的原因之一。
在中国可能不太受重视。
如果明确和对乙酰氨基酚有关，推荐使用N-乙酰半胱氨酸治疗。
用法是：初始负荷剂量每公斤体重每小时150毫克，持续一小时；随后，每公斤体重每小时12.5毫克，持续4小时；在剩下的67小时，以每公斤每小时6.25毫克的剂量持续静脉输注。
五、凝血功能障碍引发出血的预防肝衰竭时合成凝血因子的能力减弱，容易发生严重的凝血紊乱和出血，对于有凝血因子缺乏的人来说，可谨慎使用新鲜冰冻血浆，但要防止引起液体过剩。
消化大出血的防治，可用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。
六、防止感染感染是急性肝衰竭病情加重和影响预后的重要因素，需要积极诊断和治疗感染。
最常见的是呼吸道、尿路和血液的细菌感染，同时也要注意真菌感染的可能。
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定义和分型诊断
表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同
慢性肝衰竭 主要表现 脑水肿 肝性脑病 起病和发展 原有肝病 腹水出现和白蛋白降低 高度乏力、纳差、厌油、 鼓肠等 肝硬化失代偿 少见 有 缓慢，间歇发作 常见肝硬化，失代偿症状明显 出现早，起病时出现 不定 慢性重型肝炎 急性或亚急性肝衰竭 可见 可有可无 急骤，进行性发展 常见慢性肝炎，失代偿症状不明显 出现晚，常在起病2周以后 明显
定义和分型诊断
急、慢性器官衰竭的区别
急性心衰和急性肾衰病因多种多样， 呈急性起病，可反复发作
慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和
尿毒症，是其功能失代偿的表现
定义和分型诊断
肝衰竭发病形式与病理分类
无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式 与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数 为肝 细胞非坏死性功能不全）
剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis
定义和分型诊断
图
日本重症肝炎分型意见
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚 不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将 非脑 病纳入是必要的 - 从救治疗效看又须将其分开，因为二者 预后 有显著差异
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：脑水肿
高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖
，肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：肝肾综合征
肝衰竭诊治指南的热点问题
第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 王宇明
我科1991~2003年重症肝炎病人收治数
250 200 150 100 50 0
19 91 年 19 92 年 19 93 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年
问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝 性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且 须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC） 或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗
有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎
）
定义和分型诊断
ALF病因组成(USA)
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
18%
12%
14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断
诊断着眼点
欧美 中日
肝衰竭 Hepatic failure
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案二）
定 义
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的 （ACLF） 临床表现 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减 退和失代偿
命 名 急性肝衰竭
肝衰竭的分型（方案三）
定 义 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现
亚急性肝衰竭
慢性肝衰竭*
在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现
* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主 问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难
病 因 肝衰竭发生率 极罕见 少见 未见 少见 少见
甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎（混合感染）※ 戊型肝炎
※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴
定义和分型诊断
不同肝衰竭的起病形式
肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 酒精性肝损害──慢加急性 自身免疫性肝损害──慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷） ──慢加急性 药物──急性 急性妊娠脂肪肝──急性
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (年)
(人数)
第三军医大学西南医院全军感染病研究所
概述
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”
肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换 三大功能的变化
定义和分型诊断
严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征
临床特征
肝性脑病
严重急性肝炎
无
FHF
有
SFHF
有
肝性脑病发作时间
非OLTx者存活率 慢性肝病
无关
预后良好 罕见
≤2周
40% 罕见
>2周
20% 常见
脑水肿
感染 低血糖
无
罕见 可能
+++
常见 +++
+++
常见 +++
心血管系统衰竭
多器官功能不全 OLTx：原位肝移植
定义和分型诊断
肝衰竭范畴认识的差异：病史
国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙 型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的 连续发展过程
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
定义和分型诊断
表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率
定义和分型诊断 治疗
并发症的防治：门脉高压性出血
降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也 可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类 药物
用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输血小板
- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能 失代 偿为主
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及 “慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化 基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重 型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种 肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
定义和分型诊断
慢加急性肝衰竭（ACLF）定义
Jalan等
有代偿性慢性肝病
最近因脓毒症或上消化道出血等发生 肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血 等常为肝失代偿的表现
Jalan R 2002, 20:252
定义和分型诊断
表
治疗重点
去除肝衰竭诱因（感染、出血 等）、营养疗法(包括水、电及 酸碱平衡等)及择期肝移植
有效 较好 不良
肝功能支持（如人工肝支持等）及 紧急肝移植（剧症肝炎）
无效 较差或不足 非脑病型：较好 脑病型：较差
限制蛋白质饮食以预防肝 性脑病 肝性脑病对降氨药物反应 预后（未行肝移植者）
0
2w
24w
China
治疗
针对病因的治疗
病因治疗
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽 早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗
肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期， 病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖 皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫 功能，可使用胸腺素α 1等免疫调节剂
治疗
针对发病机制的治疗
携带史） - 欧美等国则更看重本次发作，而将过去 的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计
定义和分型诊断
急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）
HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis
flares）
CHB再活化（reactivation）
从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化
一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种 肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础 上发生HDV重叠感染）
定义和分型诊断
表
命 名
肝衰竭的分型（方案四）
定 义
急性肝衰竭* 亚急性肝衰竭* 慢性肝衰竭
急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿
* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型
问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计
治
疗
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量
适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生