消化道出血教学查房

护 理 措 施
二、基础护理
1、口腔护理 Bid：清除口腔异味；保持病人舒 适 2、臀部皮肤护理： 3、双气囊三腔管 常规护理； 4、特殊药物护理。
护 理 措 施
三、休息：
1、提供安静，舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。 3、卧床休息至出血停止。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
咽 食管 下颌下腺 肝 胃 胰 横结肠 空肠 降结肠 盲肠 阑尾 回肠 乙状结肠 直肠
•消化管
口腔→肛门 上消化道—口腔→十二指肠， 下消化道—空肠以下
•消化腺
大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜内的小腺 体
十二指肠
升结肠
•功 能:
摄食，消化；吸收，排泄；内分泌
上消化道出血
屈氏韧带以上 的消化道包括 食管、胃及十 二指肠等部位 的出血
护 理 措 施
四、饮食
1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予 清淡而无刺激性的冷流质。
2、出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。
护 理 措 施
五、心理护理：
1、针对病人的顾虑给予确认，解释或指导，减 轻病人紧张，心理不安和恐惧。 2、尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人 对医护人员产生信任感。
消化道出血教学查房
学习目标
1、了解消化系统概况 2、熟悉消化道出血 病因 临床表现 护理诊断 健康指导 3、掌握消化道出血 出血量的评估 护理措施
内容概要：
消化系统概况 消化道出血 （病因；临床表现；出 血量 的评估） 护理诊断 护理措施 健康教育 护理查房
消化系统
舌下腺
口腔 腮腺
护理查体
生命体征： T：37℃，P:78次/分，R：18次/分，BP：102/58mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常 皮肤黏膜：无明显黄染 腹部视诊：腹部平坦，腹部呼吸为主 腹部触诊：腹软，无压痛，反跳痛 腹部叩诊：肝肾区无叩痛 腹部听诊：肠鸣音4次/分
入院诊断
诊断: 上消化道出血？ 消化道溃疡可能
病
因
临 床 表 现
粪便OB+：慢性小量出血 黑粪或柏油样粪便：出血部位在上胃肠道、在 空、回肠及右半结肠病变引起小量 渗血 粪便颜色为鲜红色：右半结肠出血 呕血：急性大量出血---鲜红色 空肠曲氏韧带以上---咖啡色
临 床 表 现
自觉症状： 1、头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥 2、疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦 躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊 皮肤粘膜： 1、呈灰白、湿冷； 2、按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。 3、静脉充盈差。
健 康 教 育
1. 积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（ 掌握疾病的病因及 。 诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ） 2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要 饮用浓茶和咖啡。 3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃 有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 4. 要定期体检，以发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保 持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗 ，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。
护理措施
1、建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血 ，做好输血准备 2、监测生命体征：心率，呼吸，血压等情况 3、加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗， 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽
护理措施
5、准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病 人出血量 6、卧床休息至出血停止，出血停止后适当室内活动 ，逐渐增加 7、禁食，出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食
病程简介
入院后未出现地呕吐 入院后前几天有解黑色稀便 体温最高过到38.9度
针对这个病例：
Fra Baidu bibliotek血量有多少？
护理问题？ 护理措施？
护理诊断
1. 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体 摄入量不足有关 2. 活动无耐力：与血容量减少有关。 3. 体温过高：肠道内积血吸收有关 4. 跌倒危险：血容量少，头晕有关 5. 排便异常：与上消化道出血有关。 6. 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药
进食后出现呕吐，为少量胃内容物，同时感 觉头晕、胸闷、乏力，出冷汗 现病史：因便中带血伴呕吐2天入院，门急诊诊断为 上消化道出血 既往史：糖尿病，高血压
个人史：生于原籍，无烟酒不良嗜好 家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史
病人心理状况
入院后心里消极，心情低落 建议家属在生活中，治疗中多给 与关怀照顾，养成良好的习惯
护理查房：
病例回顾 护理查体 辅助检查 病程简介 护理诊断 护理措施
病情回顾
姓名：XXX 床号：30 性别：男 基本资料： 年龄：57岁 民族：汉 婚姻：已婚
入院时间：2012-6-30 入院诊断：上消化道出血：消化性溃疡？
病情回顾
病人主诉：1天前解黑色稀便4次，未予重视，半天前
实验室检查
大 便
血
OB 颜色
WBC RBC HGB 14.3 1.87 53 ↑ ↓ ↓
(+) 黑色
（4.0～10.0） （4.0～5.5） （120～160）
辅助检查
电子胃镜检查： 提示： 1、十二指肠球部溃疡H1期 2、慢性萎缩性胃炎 电子肠镜检查： 提示：慢性结肠炎
相关治疗
治疗：
予内科一级护理， 暂禁食； 抑酸、护胃、止血等对症支持治疗
胃
十二指肠
下消化道出血
发生在屈氏带 以下的消化道 出血，包括小 肠、结肠和直 肠
横结肠 空肠 升结肠 降结肠
盲肠
阑尾 回肠
乙状结肠
直肠
病
因
上消化道出血 下消化道出血 肠道的憩室炎
血管发育异常 肿瘤 炎症 良性的肛门直肠疾病
食管、胃及十二指肠的溃疡 和黏膜糜烂 食管胃底静脉曲张破裂 贲门黏膜撕裂综合征 血管病变 肿瘤
治
疗
胃内降温； 口服止血剂；气囊压迫止血； 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜； 内镜直视下止血； 介入治疗； 予抗休克； 手术治疗。
护 理 诊 断
1. 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多 ，液体摄入量不足有关 2. 活动无耐力：与血容量减少有关。 3. 体温过高：肠道内积血吸收有关 4. 跌倒危险：血容量少，头晕有关
护 理 诊 断
5.排便异常：与上消化道出血有关。 6.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾 病后果有关。 7.知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活 及服药、手术等知识。 8.潜在并发症：窒息。
护 理 措 施
一、针对出血： 1、建立静脉通道，快速补充液体。配血，做好输血准备 2、监测生命体征情况。 3、加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失 血性周围循环衰竭症状 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽 5、准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量 6、密切观察继续出血情况和再出血情况
出血量的评估
大便OB+：＞5ml。 黑便： ＞ 50—70ml。 呕血：胃内积血量≥250—300ml。 失血性周围循环衰竭的症状： 1、头晕、乏力、心慌等全身症状：＞400—500ml 2、全身循环衰竭表现：除全身症状外见口渴，有 便意，在排便或便后起立时晕厥倒地等：＞ 1000ml
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