冠心病中西医诊疗课件

主证：胸痛胸闷，状如针刺，或如刀割，痛处不移，阵阵发
作，痛引肩背，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。（舌下
络脉青紫，或有瘀点成片，瘀血征象） 治法：活血化淤、通脉止痛。 常用成药：血府逐瘀口服液、复方丹参片、心血宁片、血塞
通片、银杏叶片、复方丹参滴丸、银丹心泰滴丸、银盏心 脉滴丸，速效救心丸等。
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素 – 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块 MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌 红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
• 总体评价——
此数据来源于《中国心血管病报告2008-2009》
然而： 井喷之势！
标化死亡率 1/10万
150 135 120 105 90 75 60 45 30 15
0 1985
中国心血管病死亡率
脑血管病
冠心病
1990
1995
2000
2005
中国慢性病报告 (2006)
2010 年
介入治疗优势与局限
之尖”
–病变进展到造成狭窄之时，内膜 的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性 分布
• 到处都可能有不限制血流的粥 样病变
冠心病
指冠状动脉粥样硬化使血 管腔狭窄或阻塞，和（或）因 冠状动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧或坏死而引 起的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。
– 简便易行，便于开展 – 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 – 最高的开通率也仅为70-80% – 至多35-55％达到TIMI-3级血流 – 成功溶栓后3-6个月有60-70％保持通畅 – 残余狭窄较重，约15-30％的患者有复发心肌缺血 – 0.35-1.13%发生颅内出血
• 阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶 原活化剂（tPA）
– 银丹心泰滴丸（银杏叶、丹参、绞股兰、天然冰片）；银盏心脉 滴丸（银杏叶、丹参、灯盏花、天然冰片）；速效救心丸（川芎、 冰片）。
冠心病累积生存率
EAST-WEST研究：18年随访结果
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 0
5年
10年
糖尿病-,心肌梗死糖尿病+,心肌梗死糖尿病-,心肌梗死+
斑块破裂
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
内皮功能受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
• 今天 –1)动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用
• 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 • 分子信使相互作用 –2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用
– 用法：90分钟加速给药： – 首先15mg/iV – 后50mgiVdrip/30min – 剩余35mgiVdrip/60min
• 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重组单链血纤维蛋 白溶酶原活化剂（tPA）
– 用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静脉推注＞2min – 30min后重复上述剂量。
Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005
• AMI患者伴发高血糖（近2/3） 急性心梗患者OGTT结果
糖尿病+,心肌梗死+
15年
20年
Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907
• 高血糖者约占总人数的2/3 在43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿
病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）
NGT I-IFG IGT T2DM
交
冠
暴 力
自 伤
通 卒事 中故
结 核
心 病
78.3万 133.2万
15-59岁
HIV/AIDS
慢
冠
性
心
气
病
气 道卒
管 阻中
、下 塞
高 血 压 心 脏 病
糖 尿 病
支呼 气吸 管道 、感 肺染 病
性 疾 病
468.9万 582.5万
60岁以上
2006年中国人群死因顺位
（下页图示）
单核细胞 LDL-C
• 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） –3)动脉内皮接触各种各样的危险因素
• 脂质异常 • 参与高血压的种种促血管收缩物质 • 高血糖者的糖氧化产物 • 肥胖组织的促炎细胞因子
• 今天 –动脉粥样硬化的进展中，大部分 病变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山
Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI
It Does not work !!!
• 德国人Andreas Grüntzig, 1977年9月15日在瑞士苏黎士， 在局麻下，经股动脉穿刺，采 用自制的球囊导管成功扩张了 一例冠状动脉狭窄病变，由此， 经皮腔内冠状动脉球囊成形术 得到发展，现代介入心脏病学 由此开始。
• 抗血小板药物
－阿司匹林（ASA）
－ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷） －GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,
lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）
• 抗凝药物
－普通肝素（UFH） －低分子量肝素（LMWH） 磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih） －直接凝血酶抑制剂（水蛭素, 重组水蛭素）
——基于动脉粥样硬化的新认识
Serruys PW, et al. N Engl J Med 2006;354:483-495.
欧洲1、美国2、中国3等心绞痛治疗指南 均明确指出心绞痛治疗的两大目标：
减少症状
减少心绞痛发作
改Βιβλιοθήκη Baidu预后
预防心肌梗死和死亡
1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-1381 2.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 2002 3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志 ,2007,35(3):195-206