严重精神障碍患者发病报告卡

严重精神障碍患者发病报告卡

卡片编号：＿＿＿＿＿

患者信息完整性：1完整 2不完整

患者姓名：（联系人姓名：电话：）

性别：1男 2女

身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生日期：年月日

户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业：

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员

6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

初次发病时间：年月日

送诊主体（可多选）：1家属 2所在机构 3公安机关 4患者本人 5其他

确诊医院：确诊日期：年月日

疾病名称： ICD-10编码：

本次入院原因：1已发生危害他人安全的行办 2存在危害他人安全的危险

填卡医师：填卡时间：年月日报告单位及科室：联系电话：

填表说明：

1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。

2.本片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项目。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

严重精神障碍患者出院信息单

卡片编号：＿＿＿＿＿

患者姓名性别1男 2女出生日期年月日身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人姓名联系电话民族

户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）

村（居委会）（详至门牌号）

现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）

村（居委会）（详至门牌号）

初次发病时间年月日

入院日期

年月

日

出院日期

既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗

住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次（含此次住院）

病案号门诊：住院：

出院诊断确诊日期年月日

住院用药药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg 药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg 药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg

住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4加重下一步治疗方案及康复建议：

药物治疗药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg 药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg 药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg

康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他

其他注意事项

经治医师（签字）：联系电话：

医院名称：签字日期：年月日