妊娠合并糖尿病的治疗
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陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
分娩期和剖宫产围术期 胰岛素的应用
/08
胰岛素的应用原则
严格控制分娩期及剖宫产围术期孕妇血糖、尿糖和尿酮体，保持孕妇血糖正常，预防发生DKA 和新生儿低血糖。
产前需胰岛素控制血糖者计划分娩 时，引产或手术前一天睡前的中效
01
A
射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上
每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患
B
者之间共用
在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留 C 10秒，确保药物剂量全部被注入体内，同时防止
药液渗漏
胰岛素注射技术
胰岛素注射——皮下组织
加快胰岛素吸收（肌肉层吸收 胰岛素的速率比皮下快8倍） ，峰值提前出现导致血糖控制 不稳定；增加疼痛感
➢ 5)膳食纤维:一种不产热量的多糖,它可缓解食物在胃肠道的消化吸收,建议20～35g/d,膳 食纤维供给方式以天然食品为佳,如燕麦片、苦养麦面等杂粮以及海带和新鲜蔬菜等。
➢ 6)维生素及矿物质:妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了1倍,钙、磷、蛋白质、 锌、维生素B2、维生素C、硒需要量增加18%～50%。建议在妊娠期有计划地增加富含 维生素及矿物质的食品,如瘦肉、家禽、海鲜、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
维持孕妇体重合理增长;
1
保证母体的营养需要、胎儿的生长发育;
2
糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格,在血糖保持平稳的基础上,避免出现低血糖和反复尿酮体;
3
配合其他治疗,预防并发症的发生。MNT是妊娠合并糖尿病治疗的重要手段之一,合理碳水化合
物的摄人在避免体重过度增长方面起重要作用。
4
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
孕期的医学营养治疗
➢ 3)蛋白质:膳食中蛋白质的需要量是80g/d或大于1.0～1.2g/(kg・d)或饮食中蛋白质占总 热量的15%～20%,可满足孕妇生理需要和胎盘及胎儿生长发育需要。
➢ 4)脂肪:膳食中脂肪总量占能量的30%～35%,其中,摄入动物油脂、肉类、奶制品中的饱 和脂肪酸供热应小于1/3,橄榄油或花生油中的不饱和脂肪酸供热占1/3以上,其余能量由 部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。
胰岛素专用注射器
抽吸胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛 素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素 瓶内，使胰岛素更易抽取
若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒 使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后 推动内塞排气
注射器内塞推压到位即可拔出，无需停留
注射器只能一次性使用
22
胰岛素注射笔
注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，推按注
背景
• 近年来，GDM的发生率不断攀升，而且GDM和2型糖尿病发生率的升高 与肥胖人群的增长成正比，而妊娠合并1型糖尿病或2型糖尿病的母儿风 险均显著高于GDM。一般而言，DIP患者血糖控制不良导致的特定风险 包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、死胎、巨大儿、新生儿低血糖和 新生儿高胆红素血症等。此外，DIP可能增加后代发生肥胖和2型糖尿病 的风险。
孕期的医学营养治疗
➢1)能量摄入:妊娠期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率,以达到相对 满意的孕妇体重增长。对于理想体重的妇女,孕期能量需求在前3个月为126～147kj/(kg·d); 所有孕妇妊娠4～9个月可逐渐增加能量到151～159kj/(kg·d)，鼓励孕妇记录饮食摄入情况 ,監测体重增长。 ➢2)碳水化合物:碳水化合物是能量代谢的主要来源,孕期碳水化合物摄入不足可能导致酮 症的发生。孕前糖尿病孕妇碳水化合物摄入应占总热量的40%～50%,利于维持孕期血糖 。碳水化合物是全天能量的主要来源,以五谷、根茎及豆类为主,要粗细搭配,除米、面外,宜 多吃玉米面、养麦面、燕麦片、小米等粗杂粮。
02
当产妇进流食时，按照要求继续给予小剂量胰岛素输注，及时监测餐后血糖，决定餐前注射胰 岛素的剂量(针对餐后血糖)；
03
孕妇正常饮食时，监测血糖大轮廓，若产后血糖仍然增高者，应皮下注射胰岛素，但剂量减到 孕前的1/3～1/2,随着产后的康复和母乳喂养，大部分CDM无须继续胰岛素的治疗。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
孕期伴有其他合并症时的药物治疗
/05
孕期伴有其他合并症时的药物治疗
药物 治疗
同时合并有糖尿病和慢性高血压的孕妇，基于对母体 的远期健康考虑和减少对胎儿生长发育的影响，建议血压 控制目标为120~160/80~105mmHg。在2019版指南中，除 了包含2018版建议的甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫䓬、可 乐定和哌唑嗪等安全的降压药物，还增加了硝苯地平，提 出阿替洛尔在孕期不推荐。
无明显作用高峰， 每天固定时间注射
来得时、长秀霖（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素） 一次
胰岛素的种类
胰岛素注射系统
我国常用胰岛素制剂有40u/ml和100u/ml 两种规格 笔芯胰岛素浓度：3毫升含300u（100u/ml ），应使用笔芯专用胰岛素注射器进行抽取 普通瓶装胰岛素针剂：10毫升含400u （40u/ml），应使用1ml注射器进行抽取 禁忌使用1ml注射器抽取笔芯式的胰岛素
[1]王昊,漆洪波. 2019 ADA“妊娠合并糖尿病管理”指南要点解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,08:890-894.医学营养治疗/06孕期的医学营养治疗
➢ 医学营养治疗(medical nutrition treatment,MNT)是糖尿病的基础治疗措施,80%以 上的GDM通过合理饮食指导及适量运动疗法,血糖可以达到理想状态。MNT的目的:
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
孕期的医学营养治疗
➢ 对于需要用胰岛素治疗的患者,碳水化合物的摄入量要与胰岛素剂量保持一致; ➢ 对于肥胖的GDM孕妇,除三餐外可仅在晚上加餐1次或每餐少吃,但每餐之间都有加餐；
对于孕前较瘦的GDM孕妇,要3次正餐、3次小餐，应根据孕妇的生活方式、活动、社会 习惯来调整个人的餐次安排。 ➢ 为了维持血糖水平,早、中、晚三餐的碳水化合物的含量应控制在33%、45%、40%。 包括加餐,全天碳水化合物所提供能量占总热量的45%～60%。
胰岛素正常使用；
02 引产当天停用三餐前胰岛素。
胰岛素的应用原则
产褥期胰岛素的应用： 分娩后随着胎盘的娩出，体内拮抗胰岛素的激素急剧减少，胰岛素需要量明显减少，大部分 GDM孕妇在分娩后血糖恢复正常，仅少数产妇仍需要胰岛素控制血糖。
01
完全禁食期间需要补液，每天葡萄糖总需要量在150～200g,按照血糖水平决定液体中胰岛素 的加入量，术后尽早进食；
妊娠期糖尿病的治疗
背景
孕前糖尿病
（pregestational diabetes mellitus，PGDM）
妊娠合并糖尿病
（diabetes in pregnancy，DIP）
妊娠期糖尿病
（gestational diabetes mellitus，GDM）
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
背景
• 2019年1月，美国糖尿病协会 (TheAmericanDiabetesAssociation,ADA)就妊娠期糖尿病 （gestationaldiabetesmellitus,GDM）管理发表了新的指南，与2018 年的指南相比，此次对部分内容作了推荐的更新以及增加了一些新的证据 支持。
注射至肌肉层的危害
注射至表皮层的危害
可能导致胰岛素渗出、 疼痛
胰岛素注射技术
使用拇、食 、中指进行
捏皮肤
胰岛素注射技巧 1
5mm 不捏起皮肤
胰岛素注射技术
8mm 不捏起皮肤
8mm 捏起皮肤
胰岛素注射技巧 2
12.7mm 捏起皮肤，45度进针
❖ 各种注射针头的进针角度
妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家、产科医生、营养师和从事教育 的糖尿病专科护士共同管理，基本治疗方案也应遵循“五驾马车”的原则,即糖尿 病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗及糖尿病监测，只有综合防控、措 施落地，才能最大程度保证母婴安全。
运动疗法
运动一般分为耐力锻炼和阻力锻炼。耐力锻炼是指较长时间的保持中 、低强度的运动方式,如慢跑、游泳、骑自行车等,属于有氧运动。它可以 提高胰岛素的作用,促进糖原的产生,降低空腹血糖浓度,步行是目前推荐的 并能够让孕妇接受的妊娠期最常用的、最安全的方法。
美国运动医学会(ACSM)建议糖尿病患者要保持高质量和高效能的运 动,要达到既安全又有效,推荐有氧运动为主,每周至少运动3～5天,达到 40%～85%的最大耗氧量,或者60%～90%的最大心率,每天运动持续时间 为20～60分钟。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
运动疗法
心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、 胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、1型糖尿病孕妇。
运动疗法在整个妊娠期间都可以在医生指导下进行，坚持每周3～5 次。孕妇三餐应休息，同时监测胎儿健康状况，进餐30分钟后开始 运动，运动时间控制在30～45分钟，运动后注意有无宫缩，并监测 血糖。在运动治疗期间特别注意：若血糖<3.3mml/L、血糖 >13.9mmo/L或常出现低血糖症状、宫缩、阴道出血、不正常的气促 、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等要停止治疗。
运动疗法
/07
运动疗法
妊娠期的运动疗法是配合饮食疗法治疗妊娠合并糖 尿病的另一种措施,运动改善胰岛素抵抗、运动可以利用 碳水化合物和产生乳酸的能力,使血糖下降。运动疗法对 于大多数患者是一种安全、有效的方法,并在某种程度上 可以取代部分胰岛素治疗。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
胰岛素的种类
胰岛素
使用方法
超短效（速效胰岛素类似物） 诺和锐、优泌乐
餐前、餐时即刻注射
短效（常规胰岛素） 优泌林R 、诺和灵R、甘舒霖R、重和林R、中性胰岛素
餐前15～30分钟，唯一可静脉注射
中效（低精蛋白锌胰岛素，NPH） 诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N
晚22：00注射较为合适，注射前充分 摇匀
超长效：长效胰岛素类似物
分娩期和剖宫产围术期 胰岛素的应用
/08
胰岛素的应用原则
严格控制分娩期及剖宫产围术期孕妇血糖、尿糖和尿酮体，保持孕妇血糖正常，预防发生DKA 和新生儿低血糖。
产前需胰岛素控制血糖者计划分娩 时，引产或手术前一天睡前的中效
01
A
射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上
每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患
B
者之间共用
在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留 C 10秒，确保药物剂量全部被注入体内，同时防止
药液渗漏
胰岛素注射技术
胰岛素注射——皮下组织
加快胰岛素吸收（肌肉层吸收 胰岛素的速率比皮下快8倍） ，峰值提前出现导致血糖控制 不稳定；增加疼痛感
➢ 5)膳食纤维:一种不产热量的多糖,它可缓解食物在胃肠道的消化吸收,建议20～35g/d,膳 食纤维供给方式以天然食品为佳,如燕麦片、苦养麦面等杂粮以及海带和新鲜蔬菜等。
➢ 6)维生素及矿物质:妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了1倍,钙、磷、蛋白质、 锌、维生素B2、维生素C、硒需要量增加18%～50%。建议在妊娠期有计划地增加富含 维生素及矿物质的食品,如瘦肉、家禽、海鲜、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
维持孕妇体重合理增长;
1
保证母体的营养需要、胎儿的生长发育;
2
糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格,在血糖保持平稳的基础上,避免出现低血糖和反复尿酮体;
3
配合其他治疗,预防并发症的发生。MNT是妊娠合并糖尿病治疗的重要手段之一,合理碳水化合
物的摄人在避免体重过度增长方面起重要作用。
4
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
孕期的医学营养治疗
➢ 3)蛋白质:膳食中蛋白质的需要量是80g/d或大于1.0～1.2g/(kg・d)或饮食中蛋白质占总 热量的15%～20%,可满足孕妇生理需要和胎盘及胎儿生长发育需要。
➢ 4)脂肪:膳食中脂肪总量占能量的30%～35%,其中,摄入动物油脂、肉类、奶制品中的饱 和脂肪酸供热应小于1/3,橄榄油或花生油中的不饱和脂肪酸供热占1/3以上,其余能量由 部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。
胰岛素专用注射器
抽吸胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛 素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素 瓶内，使胰岛素更易抽取
若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒 使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后 推动内塞排气
注射器内塞推压到位即可拔出，无需停留
注射器只能一次性使用
22
胰岛素注射笔
注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，推按注
背景
• 近年来，GDM的发生率不断攀升，而且GDM和2型糖尿病发生率的升高 与肥胖人群的增长成正比，而妊娠合并1型糖尿病或2型糖尿病的母儿风 险均显著高于GDM。一般而言，DIP患者血糖控制不良导致的特定风险 包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、死胎、巨大儿、新生儿低血糖和 新生儿高胆红素血症等。此外，DIP可能增加后代发生肥胖和2型糖尿病 的风险。
孕期的医学营养治疗
➢1)能量摄入:妊娠期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率,以达到相对 满意的孕妇体重增长。对于理想体重的妇女,孕期能量需求在前3个月为126～147kj/(kg·d); 所有孕妇妊娠4～9个月可逐渐增加能量到151～159kj/(kg·d)，鼓励孕妇记录饮食摄入情况 ,監测体重增长。 ➢2)碳水化合物:碳水化合物是能量代谢的主要来源,孕期碳水化合物摄入不足可能导致酮 症的发生。孕前糖尿病孕妇碳水化合物摄入应占总热量的40%～50%,利于维持孕期血糖 。碳水化合物是全天能量的主要来源,以五谷、根茎及豆类为主,要粗细搭配,除米、面外,宜 多吃玉米面、养麦面、燕麦片、小米等粗杂粮。
02
当产妇进流食时，按照要求继续给予小剂量胰岛素输注，及时监测餐后血糖，决定餐前注射胰 岛素的剂量(针对餐后血糖)；
03
孕妇正常饮食时，监测血糖大轮廓，若产后血糖仍然增高者，应皮下注射胰岛素，但剂量减到 孕前的1/3～1/2,随着产后的康复和母乳喂养，大部分CDM无须继续胰岛素的治疗。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
孕期伴有其他合并症时的药物治疗
/05
孕期伴有其他合并症时的药物治疗
药物 治疗
同时合并有糖尿病和慢性高血压的孕妇，基于对母体 的远期健康考虑和减少对胎儿生长发育的影响，建议血压 控制目标为120~160/80~105mmHg。在2019版指南中，除 了包含2018版建议的甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫䓬、可 乐定和哌唑嗪等安全的降压药物，还增加了硝苯地平，提 出阿替洛尔在孕期不推荐。
无明显作用高峰， 每天固定时间注射
来得时、长秀霖（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素） 一次
胰岛素的种类
胰岛素注射系统
我国常用胰岛素制剂有40u/ml和100u/ml 两种规格 笔芯胰岛素浓度：3毫升含300u（100u/ml ），应使用笔芯专用胰岛素注射器进行抽取 普通瓶装胰岛素针剂：10毫升含400u （40u/ml），应使用1ml注射器进行抽取 禁忌使用1ml注射器抽取笔芯式的胰岛素
[1]王昊,漆洪波. 2019 ADA“妊娠合并糖尿病管理”指南要点解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,08:890-894.医学营养治疗/06孕期的医学营养治疗
➢ 医学营养治疗(medical nutrition treatment,MNT)是糖尿病的基础治疗措施,80%以 上的GDM通过合理饮食指导及适量运动疗法,血糖可以达到理想状态。MNT的目的:
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
孕期的医学营养治疗
➢ 对于需要用胰岛素治疗的患者,碳水化合物的摄入量要与胰岛素剂量保持一致; ➢ 对于肥胖的GDM孕妇,除三餐外可仅在晚上加餐1次或每餐少吃,但每餐之间都有加餐；
对于孕前较瘦的GDM孕妇,要3次正餐、3次小餐，应根据孕妇的生活方式、活动、社会 习惯来调整个人的餐次安排。 ➢ 为了维持血糖水平,早、中、晚三餐的碳水化合物的含量应控制在33%、45%、40%。 包括加餐,全天碳水化合物所提供能量占总热量的45%～60%。
胰岛素正常使用；
02 引产当天停用三餐前胰岛素。
胰岛素的应用原则
产褥期胰岛素的应用： 分娩后随着胎盘的娩出，体内拮抗胰岛素的激素急剧减少，胰岛素需要量明显减少，大部分 GDM孕妇在分娩后血糖恢复正常，仅少数产妇仍需要胰岛素控制血糖。
01
完全禁食期间需要补液，每天葡萄糖总需要量在150～200g,按照血糖水平决定液体中胰岛素 的加入量，术后尽早进食；
妊娠期糖尿病的治疗
背景
孕前糖尿病
（pregestational diabetes mellitus，PGDM）
妊娠合并糖尿病
（diabetes in pregnancy，DIP）
妊娠期糖尿病
（gestational diabetes mellitus，GDM）
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂 志,2019,46(03):336-341.
背景
• 2019年1月，美国糖尿病协会 (TheAmericanDiabetesAssociation,ADA)就妊娠期糖尿病 （gestationaldiabetesmellitus,GDM）管理发表了新的指南，与2018 年的指南相比，此次对部分内容作了推荐的更新以及增加了一些新的证据 支持。
注射至肌肉层的危害
注射至表皮层的危害
可能导致胰岛素渗出、 疼痛
胰岛素注射技术
使用拇、食 、中指进行
捏皮肤
胰岛素注射技巧 1
5mm 不捏起皮肤
胰岛素注射技术
8mm 不捏起皮肤
8mm 捏起皮肤
胰岛素注射技巧 2
12.7mm 捏起皮肤，45度进针
❖ 各种注射针头的进针角度
妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家、产科医生、营养师和从事教育 的糖尿病专科护士共同管理，基本治疗方案也应遵循“五驾马车”的原则,即糖尿 病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗及糖尿病监测，只有综合防控、措 施落地，才能最大程度保证母婴安全。
运动疗法
运动一般分为耐力锻炼和阻力锻炼。耐力锻炼是指较长时间的保持中 、低强度的运动方式,如慢跑、游泳、骑自行车等,属于有氧运动。它可以 提高胰岛素的作用,促进糖原的产生,降低空腹血糖浓度,步行是目前推荐的 并能够让孕妇接受的妊娠期最常用的、最安全的方法。
美国运动医学会(ACSM)建议糖尿病患者要保持高质量和高效能的运 动,要达到既安全又有效,推荐有氧运动为主,每周至少运动3～5天,达到 40%～85%的最大耗氧量,或者60%～90%的最大心率,每天运动持续时间 为20～60分钟。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
运动疗法
心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈功能不全、先兆早产或流产、 胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、1型糖尿病孕妇。
运动疗法在整个妊娠期间都可以在医生指导下进行，坚持每周3～5 次。孕妇三餐应休息，同时监测胎儿健康状况，进餐30分钟后开始 运动，运动时间控制在30～45分钟，运动后注意有无宫缩，并监测 血糖。在运动治疗期间特别注意：若血糖<3.3mml/L、血糖 >13.9mmo/L或常出现低血糖症状、宫缩、阴道出血、不正常的气促 、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等要停止治疗。
运动疗法
/07
运动疗法
妊娠期的运动疗法是配合饮食疗法治疗妊娠合并糖 尿病的另一种措施,运动改善胰岛素抵抗、运动可以利用 碳水化合物和产生乳酸的能力,使血糖下降。运动疗法对 于大多数患者是一种安全、有效的方法,并在某种程度上 可以取代部分胰岛素治疗。
陈慧.妇产科基础与实践[M].长春：吉林科学技术出版社 , 2017.06
胰岛素的种类
胰岛素
使用方法
超短效（速效胰岛素类似物） 诺和锐、优泌乐
餐前、餐时即刻注射
短效（常规胰岛素） 优泌林R 、诺和灵R、甘舒霖R、重和林R、中性胰岛素
餐前15～30分钟，唯一可静脉注射
中效（低精蛋白锌胰岛素，NPH） 诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N
晚22：00注射较为合适，注射前充分 摇匀
超长效：长效胰岛素类似物