医院大病历模板(非手术科室住院志)

非手术科室住院志

科别：内科病室：15 床号：52住院号：428614 姓名性别男性年龄84 岁民族汉族出生地九台县籍贯吉林省婚姻已婚

工作单位及电话：职业：离休

家庭住址及电话：

联系人地址及电话：联系人及关系：（本人）

入院日期:2014-6-25 记录日期: 2014-6-25 病史陈述者(姓名):与患者关系:本人

主诉：阵发性心悸、胸闷3日。

现病史：患者3天前无明显诱因出现心慌、胸闷，可持续时间约1小时，服药（速效救心丸10

粒）后症状可缓解，偶有胸背部隐痛及出细汗，无放射痛及牵涉痛，无明显头晕、黑曚、恶心、

头痛、腹痛等，3天来，上述症状反复发作，似有加重趋势，发作频率及持续时间较前加重，

为进一步诊治今来我院，门诊行心电图检查，提示“窦性心律，频发房早，频发室早”，遂以

“急性冠脉综合征”收住院。

病程中，患者精神稍差，食欲及食量尚可，大小便正常，睡眠稍差，体力下降明显，体

重无明显改变。

既往史：

平素健康状况3： 1良好 2一般 3较差

疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）

呼吸系统症状2：1无2有：1反复咽痛 2慢性咳嗽 3咳痰 4咯血 5哮喘 6呼吸困难

循环系统症状 2 ：1无 2有 1、2、5、7 ：1心悸 2活动后气促 3咯血 4下肢浮肿

5心前区痛 6晕厥 7高血压

既往高血压病史10年余，血压最高达200/110mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片I”，血压控制尚可；有冠心病病史10年余，一直服“美托洛尔，阿司匹林，欣康片、速效救心丸，麝香保心丸”治疗；

消化系统症状2：1无 2有 3、7 ：1食欲减退 2反酸 3嗳气 4恶心 5呕吐 6胃痛 7腹痛 8

便秘 9腹泻 10呕血 11黑便 12便血 13黄疸有慢性胃炎病史多年，具体不详；

泌尿系统症状1 ：1无 2有：1腰痛 2尿频 3尿急 4尿痛 5排尿困难 6血尿

7尿量异常 8夜尿增多 9面部浮肿

血液系统症状1：1无 2有：1乏力 2头昏 3眼花 4耳鸣 5齿龈出血 6鼻衄 7皮下出血

内分泌代谢症状1：1无 2有：1食欲亢进 2食欲减退 3怕热 4怕冷 5多饮

6多尿 7显著肥胖 8明显消瘦 9毛发增多

10毛发脱落 11色素沉着 12性功能改变

神经精神症状2：1无 2有 1234 ：1头昏 2头痛 3眩晕 4记忆力减退 5视力障碍 6失眠 7嗜睡 8昏厥 9意识障碍 10抽搐 11瘫痪 12感觉异常

生殖系统症状1：1无 2有：

运动系统症状1：1无 2有：1游走性关节痛 2关节痛 3关节红肿 4关节变形

5肌肉痛 6肌肉萎缩

传染病史1：1无 2有：1伤寒 2痢疾 3病毒性肝炎 4疟疾 5血吸虫病

6流行性出血热 7钩端螺旋体病 8其他

其他无

预防接种史3：1无 2有 3不详

预防接种药品不详

手术外伤史：

手术1：1无 2有手术名称及时间：

外伤1：1无 2有外伤情况及时间：

输血史1：1无 2有：1全血 2血浆 3成份输血

血型不祥输血时间 / 输血反应1：1无 2有临床表现无

药物过敏史1：1无 2有 3不详

药物过敏名称 / 临床表现 / 个人史：

经常居留地：湖北襄阳地方病地区居住史：否认吸烟史1：1无 2有平均支/日，时间年戒烟：1否 2是时间

饮酒史1：1无 2有平均两/日，时间年戒酒：1否 2是时间毒品接触史1：1无 2有毒品名称时间

其他无

婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次

1、自然生产 2手术产 0 3自然流产 0 4人工流产 0 5早产 0 6死产 0 次

配偶健康状况:1良2差已故

月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日

周期天绝经时间：岁

经量：1少 2正常 3多痛经：1无 2有经期不规则：1无 2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在患病名称已故√死因不详

母：健在患病名称已故√死因不详

其他：无明显家族遗传病史。

以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：

体格检查

生命体征：体温 36.4 度脉搏 66 次/分2（1规则 2不规则）呼吸 20 次/分1（1规则 2不规则）血压：130/90mmHg

一般情况：发育1：1正常 2不良 3超常营养1：1良好 2中等 3不良 4恶病质表情1：1自如 2其他检查合作1：1是 2否

体型1：1无力型 2正力型 3超力型步态2：1正常 2不正常扶入病房

体位1：1自动体位 2被动体位 3强迫体位

神志1：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄

皮肤、粘膜：色泽1 ：1正常 2苍白 3潮红 4发绀 5黄疸 6色素沉着

皮疹类型及分布：无

皮下出血类型及分布：无

水肿部位及程度：无

肝掌1 ：1无 2有蜘蛛痣1：1无 2有部位：

其他：无

淋巴结：浅表淋巴结肿大1：1无 2有描述：

头部：头发分布1：1正常 2异常描述其他无眼：眼睑无浮肿结膜无充血突眼无巩膜无黄染角膜无混浊瞳孔1 ：1 等圆等大 2 不等（左 mm，右 mm）

瞳孔对光反射1 1正常 2迟钝（左右） 3消失（左右）耳：耳廓1：1正常 2畸形 3其他

外耳道分泌物1：1无 2有（左右性质）

乳突压痛1：1无 2有（左右）

听力障碍1：1无 2有描述：

鼻：鼻翼扇动1：1无 2有分泌物：1 1无 2有性状

副鼻窦压痛1：1无 2有部位

口腔：唇紫绀粘膜无糜烂舌伸舌居中

齿列2：1正常 2缺齿 3龋齿齿龈1：1正常 2异常

扁桃体无肿大咽无充血声音无嘶哑颈部：颈项强直1：1无 2有下颌距胸骨横指

颈动脉1：1搏动正常 2搏动增强 3搏动减弱

颈动脉杂音1：1无 2有描述颈静脉1：1正常2充盈3怒张

肝颈静脉回流征1：1阴性 2阳性

气管1：1正中 2偏移（左右）

甲状腺1：1正常 2肿大描述

血管杂音1：1无2有描述

胸部：胸廓1：1正常 2桶状胸 3膨隆 4凹陷（左右心前区）乳房1：1正常 2异常胸骨叩痛1：1无 2有肺:视诊：呼吸运动1：1正常 2异常

触诊：语颤1：1正常 2异常

胸膜摩擦感1：1无 2有（左右）皮下捻发感1：1无 2有