【不同类型甲床缺损手术修复26例临床体会】视野缺损的类型

【不同类型甲床缺损手术修复26例临床体

会】视野缺损的类型

资料与方法

一般资料我院2004年7月～2006年7月对26例33指外伤性甲床缺损患者,根据不同类型采用适当的手术方法治疗,其中男16例,女10例;年龄18～49岁,平均30.5岁;左手11例,右手15例;切割伤5例,卷轧伤10例,压砸伤11例;拇指7指,示指13指,中指9指,环指4指。

根据甲床缺损情况,将其分为4度。Ⅰ度:缺损直径0.3cm,同指甲床面积的1/3,不合并甲基质损伤;Ⅳ度:完全缺损合并甲基质损伤。本组Ⅰ度缺损2指,Ⅱ度缺损15指,Ⅲ度缺损10指,Ⅳ度缺损6指。

手术方法Ⅰ度缺损指根阻滞麻醉,于指根部用橡皮止血条,严格清创,清创时尽可能保留外露指骨的骨膜,甲床可通过再生能力而自身修复,无需重新移植甲床,将甲板用0.1%的新吉尔灭液浸泡10～15分钟,修剪合适后回植固定,然后在甲板上打孔引流。如甲床生发区(位于甲根)缺损,本治疗方法不适用。

Ⅱ度缺损指根阻滞麻醉或臂丛神经麻醉后,上止血带,创面彻底清创。如甲床撕脱或游离,且没有明显挫伤,以直径1.0 mm克氏针为钻头,经指骨背侧甲床缺损区每间隔2～3 mm钻1孔至髓腔,

松止血带后,钻孔应渗血明显,如无渗血,可能钻孔未达髓腔,需重新加深钻孔。然后将撕脱或游离的甲床覆盖于甲床缺损区,7～0无创可吸收缝线间断缝合,5～0尼龙线于甲床周围皮肤上对回植甲床打包加压固定。术后10～12天拆包换药,可吸收缝线无需拆除;如患者为指端缺损,可先行V-Y、U形皮瓣推进或指根岛状皮瓣覆盖创面后,再行甲床扩大术,术后14天拆线;如缺损创面较小,位于甲床远端或近端,且不合并甲基质损伤,可用刀片切取同指剩余甲床中厚断层甲片,厚度0.6～0.8mm(为供区甲床厚度的1/3～1/2)。切取的供区甲床面积要稍大于缺损边缘约1 mm,以便缝合时没有张力,供区甲片的边缘距离甲床缺损边缘应>2 mm。在外露指骨背侧间断钻孔后,将切取的断层甲片覆盖于受区,无创可吸收线缝合,凡士林纱布覆盖打包加压固定妥,术后10～12天换药拆包。

Ⅲ度缺损上肢指根麻醉或臂丛麻醉,足部选用趾根麻醉。分别上指根和趾根橡皮止血带,彻底清创,并尽可能保留外露指骨的骨膜。如果骨膜缺损则用克氏针钻头于外露指骨背侧作出多个通至髓腔的钻孔,以提高游离甲床成活率。将拇趾趾甲翘起,用保险刀片切取中厚断层甲床片,厚度约2.0 mm,面积略大于缺损区域,供区最好位于拇趾甲床中央,切取完毕后趾甲回植固定,甲板上打孔引流。游离的断层甲片覆盖于手指甲床缺损创面,7～0无创可吸收线间断无张力缝合,注意保持创面平整,少许凡士林纱条及网纱打包结扎,术后处理同Ⅱ度缺损。若同时合并多指甲床缺损,可切取第1、2、3足趾中厚断层甲床移植。

Ⅳ度缺损臂丛+连续硬膜外阻滞麻醉后,分别上肢和下肢止血带。首先行受区清创后,根据情况适当修整骨断端,尽量保留末节

长度,找出并标记手指优势侧指固有动脉、指背静脉,一侧指固有

神经指背分支,并量取缺损范围。然后根据受区缺损范围及血管神经分布方位,设计同侧或对侧第2趾趾甲瓣。其动脉血管蒂一般采用趾动脉或跖底总动脉。于第2趾背侧画线,设计趾甲瓣,同时带

部分胫侧皮肤及远、近端部分皮肤,以保护进入趾甲瓣的血管支。切开背侧近端皮肤,可见细小的静脉血管,向近端游离至趾蹼水

平。于趾根部解剖、显露出趾动脉及趾神经并向近端游离,保护好进入趾甲瓣的动脉小分支及趾神经分支,切开趾端皮肤,紧贴末节

趾骨骨膜分离掀起趾甲瓣,仅保留血管蒂相连,松开止血带,观察血运后断蒂。供区一般要除末节趾骨后残修,而对于拇趾,由于其功

能比较重要,一般推荐行第1趾背动脉岛状皮瓣覆盖创面。将趾甲瓣与受区皮缘缝合数针,在手术显微镜下吻合趾背静脉与指背静脉,胫侧趾动脉与手指优势侧指动脉,趾神经与一侧指固有神经指背分支,缝合皮肤,术毕,直接凡士林纱条覆盖。术后绝对卧床1周,行

抗感染、抗凝、解痉等支持对症治疗,14天拆线。

指甲再生疗效判定标准①优:甲皱襞与甲体完全附着,外形与正常指甲基本相同,无压痛。②良:甲体与甲床附着4/5,外形大致正常,无压痛。③可:甲体与甲床附着2/3～3/4,外观略粗糙,光泽差,有轻度纵横嵴及轻压痛。④差:甲体与甲床附着