临床抗菌药物治疗中的
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现任 河南省药学会医院药学专业委员会名誉主委
★ 前言
○长期以来，抗生素经常不是真正用于 细菌感染的治疗，而是用来满足患者和 医者的愿望。这是抗感染治疗的方向性 错误！ ○但是，即使抗菌药物使用的方向正确， 在临床思维及其实际使用中依然存在诸 多问题和缺陷。
★ 抗菌药物临床应用的历程
从20世纪→21世纪初叶 无奈期→盲目期→求蠃期→精准期
头孢唑啉
哌拉西林
头孢氨苄／头孢拉定 头孢西丁
氨曲南
头孢替坦
氨基糖苷类
头孢呋肟酯
万古霉素
头孢克洛
大环内酯类
环丙沙星
克林霉素
阿奇霉素
利奈唑胺
克拉霉素
奎奴普丁／达福普丁 泰利霉素
达托霉素
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑
甲硝唑
广谱
超广谱
阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸钾
阿莫西林-克拉维酸钾 哌拉西林-他唑巴坦
头孢哌酮-舒巴坦 头孢吡肟
⒊获得性耐药性是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素 敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感，如耐氨苄西林流感 嗜血杆菌。
⒋病原微生物的中间（相对）耐药性[intermediate level(relative)]表现最低抑菌浓度（MIC）的增加，但抗生素 达到较高血清／组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺 炎链球菌。
2021/2/12
2015年年末传来了好消息：
美国哥伦比亚大学的科研团队开发出一种新 的方法，可以鉴定出样本中的每一种病毒， 以迅捷排查病毒，准确度近乎完美。
方法：搭建一个内含1000多种脊椎动物病毒的数据 库；合成与所有病毒的所有毒株相匹配的基因探针 ；当探针遇到匹配的病毒时，就与之结合；为把病 毒分离，添加一种磁珠和化学连接剂与探针捕捉到 的病毒吸附在一起于试管中；试管入磁力架，磁珠 被吸附在试管壁，分离并清洗完带有探针和病毒的 磁珠后，对病毒进行基因测序，排除假阳性干扰。 比对数据库，致病病毒现身！
E．费用(cost):
○住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药， 这是最重要的节省费用的策略。 ○使用消除半衰期长的抗生素，以及选择单一疗 法而不用联合用药治疗，均可减少使用抗生素的 费用。 ○其他增加抗微生物治疗费用的因素，包括：需 要强制性使用第2个抗微生物药物，抗生素不良反 应（如：腹泻、皮肤反应、癫 痫发作、静脉炎）， 耐药性微生物的暴发流行，这将使大量人群长期 住院治疗。
降钙素原在全身炎症反应综合征中是作为一种炎症 指标出现的，虽然在细菌感染所致的脓毒血症中最 常见，但并非细菌感染所特有。如肾综合征出血热 ，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移 现象，降钙素原也可以升高数百倍，与细菌感染所 致的脓毒血症象极了。
2021/2/12
近些年出现的无形体病是一种立克次体感染。临床 表现和上面提到的肾综合征出血热很相似，表现为 发热、血小板下降、肝功能损害、肾功能不全、降 钙素原也明显升高等。
C． 抗生素耐药性(antibiotic resistance)
⒈抗生素耐药性可分为天然／固有(naturally/intrinsically)和获 得性耐药性(acquired resistance)，也可分为相对或绝对耐药 性。
⒉某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列，称天然 ／固有耐药性，例如25%肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天 然耐药。
随意越级使用就是滥用抗菌药物的表现 之一！就是置安全性、疗效不顾，助长 细菌耐药性，浪费资源的典型表现，必 须坚决纠正！
2021/2/12
B．组织渗透性（tissue penetration）
⒈抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到 感染部位，则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。 ⒉抗生素的组织渗透性取决于抗生素自身性质（如脂溶 性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在 炎症）。 ⒊急性感染时，由于感染局部化学炎症介质的释放促使 微血管渗透性增加，因此抗生素的组织滲透性一般不成 问题。 ⒋相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前 列腺炎、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效 主要依赖于抗生素的理化特性（如高脂溶性、小分子）， 以确保良好的组织滲透性。
⒌相反，高度（绝对）耐药性[ high level (absolute)]表 现为治疗期间MIC突然增加，即使高浓度抗生素亦失 去抗菌活性，如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。
⒍大多数获得性抗生素耐药性具有每一药物的特异性 特征(agent-specific)，而非类现象(class phenomenon)， 通常局限于l～2类。
自从有了C反应蛋白、降钙素原（PCT），细菌感染 诊断的准确性大大提高。如果说，单纯白细胞升高 只有百分之五六十的把握提示细菌感染的话，那么 加上这两项检测，准确性可提高至90%。
但是，降钙素原升高并非细菌感染特有的现象。其 他很多情况也可导致降钙素原成百上千倍的升高。 这一点大家千万别忽略！
1．肾功能不全患者的负荷和维持剂量 通过肾脏清除的药 物，初始／负荷剂量不需要改变。 ○根据肾功能不全的程度(CrCl)来调整药物维持剂量和给药 间隔。 ○肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经 肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。 2．氨基苷类抗生素的给药剂量 在给予氨基苷类负荷剂量 之后，根据肾功能不全程度来调整其一次给予的日剂量 (single daily dosing)，可以明显减轻这类药物的肾毒性。 ○目前已推荐这种给药方法应用于所有病人，包括重症患 者。但肠球菌性心内膜炎是例外，庆大霉素每8小时一次给 药疗效更佳。 ○氨基苷类抗生素诱导的肾小管功能异常最好通过尿中肾 性管型计数来进行评价，该指标比血清肌酐能更准确地反 映氨基苷类抗生素的肾毒性。
⒎对于具有“低耐药性”潜力的药物，本质上耐药性 的发生与药物使用的剂量或疗程无相关性。
⒏一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会 发生耐药性：相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱 导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。
☆ 经验：
○成功的抗生素耐药控制策略包括： ◎动物饲料免用抗生素； ◎对微生物进行监测以尽早检测到耐药性问题； ◎控制感染以限制／阻止同类耐药性病原菌的传 播； ◎医院处方的严格管理（如控制使用具有“高耐 药性”潜力的抗生素，优先使用具有“低耐药性” 潜力的抗生素）。 ○失败的抗生素耐药控制策略包括： 交替处方；限制使用某些类别抗生素（如3代头孢 菌素类、氟喹诺酮类）；联合药物治疗。
⒌抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应不良 部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引 流和切除。
⒍外部材料植入引起的感染必须将材料除去才能 治愈。
⒎即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流 器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面 形成的黏膜（生物被膜）也可以使微生物得以生 存，从而导致治疗失败。
○在相似药物之间选择，尽量选择“低耐受性” 潜力的抗生素。例如，一些抗生素（如头孢他啶） 可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播 流行；而另一些抗生素（如万古霉素）可增加万 古霉素耐药肠球菌(VRE)的传播流行。
D． 安全性方面(safety profile)
○ 最好避免或慎用具有严重／频发不良反应的抗 生素。
C．联合肝、肾功能不全
○对于肝、肾功能不全患者，尚无满意的剂量调 整方案。
○如果肾功能不全比肝功能不全更严重，经过肝 脏消除的药物一般将全日剂量减半。如果肝功能 不全比肾功能不全更严重，主要根据肾功能程度 来对经过肾脏消除药物作给药剂量调整。
· 白细胞升高也可见于许多病毒感染性疾病，如肾综合征 出血热、肠道病毒EV71感染、流行性乙型脑炎、狂犬 病、EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）、CMV感 染等；而白细胞降低也可见于一些细菌感染，如葡萄 球菌感染等。因此，白细胞升高不一定是细菌感染， 而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。
2021/2/12
★ 影响抗生素给药剂量的因素
○抗生素常用剂量是以患者具有正常肝肾功能为基础的。 ○严重肾功能不全和（或）肝功能不全的患者，而使用药物又需 要通过这些器官代谢和消除时，需要减少给药剂量。 ◎肝／肾功能不全时剂量的调整： 肝功能不全 严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素，每日剂量减少50% 替代方案：使用通过肾脏消除／失活的抗生素的常用剂量 肾功能不全 如果CrCI为40-60ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量 50%，并保持给药间隔时间不变 如果CrCI为10～40ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量 50%，给药间隔时间延长1倍 替代方案：按常用剂量，使用通过肝脏消除／失活的抗生素
类似的情况很多。如恶性疟疾同样可引起多脏器损 害、降钙素原明显升高，如果不做一个血涂片，很 可能误诊。
可见，抗感染的最高境界是靶向治疗，临床医生要 达到这个境界，在没有拿到病原学证据时，除了详 细询问病史（包括流行病学史）、仔细分析临床特 点、依赖现有检测指标外，还要慎重看待这些指标 ，具体情况具体分析，依靠自身综合判断能力。
★是细菌感染、这是病毒、还是…
· 无论哪科医生，在使用抗菌药时最为苦恼的就是，不能 在第一时间拿到病原学证据，以做到有的放矢、靶向 给药。使用广谱抗菌药，着实是不得已的选择。
· 高级抗菌药的广泛应用，带来的不良后果难以估量。菌 群紊乱所致的二重感染，耐药菌频发，抗菌药本身的 副作用及医疗费用的快速增长等，都是抗菌药滥用带 来的问题。
头孢三嗪
亚胺培南
头孢噻肟
美罗培南
头孢唑肟
厄他培南
头孢他定
加替沙星
头孢克肟
莫西沙星
头孢泊肟
替加环素
四环素
多西环素
Βιβλιοθήκη Baidu氯霉素
左氧氟沙星
○常见主要抗生素的抗菌谱
《抗菌药物临床应用管理办法》规定： 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据 安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因 素，将抗菌药物分为非限制使用级、限 制使用级、特殊使用级。
药物治疗的变迁 无药可用→“潘金莲”→“红头盔”→“大万 能”
★ 近代指南 追求精准是抗感染最高境界！
2021/2/12
能否精准治疗病原菌 定植(colonization)微生物的治疗； 用药剂量、途径、方法和疗程不当； 经验性治疗欠佳； 不合适的药物联合治疗； 明显抗生素治疗失败的处理失当； 对抗生素的耐药性； 组织渗透性； 药物相互作用； 不良反应等因素考虑不充分等等！ 上述“短板”都会影响抗微生物药物治疗的有效 性、安全性！ ○下面我们对常见的“短板”作一讨论：
2021/2/12
★ 影响抗生素选择的因素
A．抗菌谱(spectrum)
○抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的微 生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。 ○请看下列二表： （1表）根据抗菌谱活性的抗生素分类表 （2表）常见主要抗生素的抗菌谱
窄谱
中度广谱
青霉素
氨苄西林
苯唑西林／萘夫西林 普卡西林
A．肾功能不全
○大部分经过肾脏消除的抗生素具有很宽的“毒 性-治疗比值”(toxic-to-therapeutic ratio），常通 过公式计算患者肌酐清除率(CrCl) 制定剂量调整策 略（上表），而不是通过精确计算肾小球滤过率。 ○对于治疗窗狭窄的抗生素，以及正在服用肾毒 性药物或有肾病史的患者，抗生素剂量调整非常 重要。
B．肝功能不全
○肝功能不全患者使用抗生素，其给药剂量调整 更难决定，因为没有与血清肌酐类似的指标来准 确评价肝功能。 ○临床实践中，通过对肝脏疾病严重程度进行临 床评价来调整给药剂量。轻度或中度肝功能不全 患者通常不需要进行剂量调整。 ○严重肝功能不全患者，通常对具有肝毒性的抗 生素进行剂量调整。 ○很少抗生素仅经肝脏失活／消除。可以选择一 个通过肾脏消除的合适的抗生素，以规避肝功能 不全患者的剂量调整问题。
热烈欢迎 潘灏白教授来我院授课
临床抗菌药物治疗中的 “短板”及其应对（2015年版）
潘灝白 2016．3
潘灝白 主任药师
研究方向：临床药学、医院制剂
曾获 省部级科技成果二等奨四项；2011年阿斯利康
中国医院药学奖──资深药师成就奖
曾任 SFDA药品评价中心专家组专家；国家中医药管理局
医政司专家组专家；中国药学会医院药学专业委员会首屆、 二屆委员；中国医院药学杂志编委、专家审稿员；河南省 药学会医院药学专业委员会主委、河南省卫生厅AIDS专家 救治组药学组组长、厅医院管理年专家组临床药学组组长、 省食品药品监督局专家组专家等职。
★ 前言
○长期以来，抗生素经常不是真正用于 细菌感染的治疗，而是用来满足患者和 医者的愿望。这是抗感染治疗的方向性 错误！ ○但是，即使抗菌药物使用的方向正确， 在临床思维及其实际使用中依然存在诸 多问题和缺陷。
★ 抗菌药物临床应用的历程
从20世纪→21世纪初叶 无奈期→盲目期→求蠃期→精准期
头孢唑啉
哌拉西林
头孢氨苄／头孢拉定 头孢西丁
氨曲南
头孢替坦
氨基糖苷类
头孢呋肟酯
万古霉素
头孢克洛
大环内酯类
环丙沙星
克林霉素
阿奇霉素
利奈唑胺
克拉霉素
奎奴普丁／达福普丁 泰利霉素
达托霉素
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑
甲硝唑
广谱
超广谱
阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸钾
阿莫西林-克拉维酸钾 哌拉西林-他唑巴坦
头孢哌酮-舒巴坦 头孢吡肟
⒊获得性耐药性是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素 敏感的病原微生物不再对该抗生素敏感，如耐氨苄西林流感 嗜血杆菌。
⒋病原微生物的中间（相对）耐药性[intermediate level(relative)]表现最低抑菌浓度（MIC）的增加，但抗生素 达到较高血清／组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺 炎链球菌。
2021/2/12
2015年年末传来了好消息：
美国哥伦比亚大学的科研团队开发出一种新 的方法，可以鉴定出样本中的每一种病毒， 以迅捷排查病毒，准确度近乎完美。
方法：搭建一个内含1000多种脊椎动物病毒的数据 库；合成与所有病毒的所有毒株相匹配的基因探针 ；当探针遇到匹配的病毒时，就与之结合；为把病 毒分离，添加一种磁珠和化学连接剂与探针捕捉到 的病毒吸附在一起于试管中；试管入磁力架，磁珠 被吸附在试管壁，分离并清洗完带有探针和病毒的 磁珠后，对病毒进行基因测序，排除假阳性干扰。 比对数据库，致病病毒现身！
E．费用(cost):
○住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药， 这是最重要的节省费用的策略。 ○使用消除半衰期长的抗生素，以及选择单一疗 法而不用联合用药治疗，均可减少使用抗生素的 费用。 ○其他增加抗微生物治疗费用的因素，包括：需 要强制性使用第2个抗微生物药物，抗生素不良反 应（如：腹泻、皮肤反应、癫 痫发作、静脉炎）， 耐药性微生物的暴发流行，这将使大量人群长期 住院治疗。
降钙素原在全身炎症反应综合征中是作为一种炎症 指标出现的，虽然在细菌感染所致的脓毒血症中最 常见，但并非细菌感染所特有。如肾综合征出血热 ，白细胞升高可以出现类白血病现象，伴随核左移 现象，降钙素原也可以升高数百倍，与细菌感染所 致的脓毒血症象极了。
2021/2/12
近些年出现的无形体病是一种立克次体感染。临床 表现和上面提到的肾综合征出血热很相似，表现为 发热、血小板下降、肝功能损害、肾功能不全、降 钙素原也明显升高等。
C． 抗生素耐药性(antibiotic resistance)
⒈抗生素耐药性可分为天然／固有(naturally/intrinsically)和获 得性耐药性(acquired resistance)，也可分为相对或绝对耐药 性。
⒉某些病原微生物不在某一抗生素一般抗菌谱之列，称天然 ／固有耐药性，例如25%肺炎链球菌对大环内酯类抗生素天 然耐药。
随意越级使用就是滥用抗菌药物的表现 之一！就是置安全性、疗效不顾，助长 细菌耐药性，浪费资源的典型表现，必 须坚决纠正！
2021/2/12
B．组织渗透性（tissue penetration）
⒈抗生素在体外对每种微生物有活性而在体内不能达到 感染部位，则该抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。 ⒉抗生素的组织渗透性取决于抗生素自身性质（如脂溶 性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在 炎症）。 ⒊急性感染时，由于感染局部化学炎症介质的释放促使 微血管渗透性增加，因此抗生素的组织滲透性一般不成 问题。 ⒋相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前 列腺炎、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效 主要依赖于抗生素的理化特性（如高脂溶性、小分子）， 以确保良好的组织滲透性。
⒌相反，高度（绝对）耐药性[ high level (absolute)]表 现为治疗期间MIC突然增加，即使高浓度抗生素亦失 去抗菌活性，如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。
⒍大多数获得性抗生素耐药性具有每一药物的特异性 特征(agent-specific)，而非类现象(class phenomenon)， 通常局限于l～2类。
自从有了C反应蛋白、降钙素原（PCT），细菌感染 诊断的准确性大大提高。如果说，单纯白细胞升高 只有百分之五六十的把握提示细菌感染的话，那么 加上这两项检测，准确性可提高至90%。
但是，降钙素原升高并非细菌感染特有的现象。其 他很多情况也可导致降钙素原成百上千倍的升高。 这一点大家千万别忽略！
1．肾功能不全患者的负荷和维持剂量 通过肾脏清除的药 物，初始／负荷剂量不需要改变。 ○根据肾功能不全的程度(CrCl)来调整药物维持剂量和给药 间隔。 ○肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经 肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。 2．氨基苷类抗生素的给药剂量 在给予氨基苷类负荷剂量 之后，根据肾功能不全程度来调整其一次给予的日剂量 (single daily dosing)，可以明显减轻这类药物的肾毒性。 ○目前已推荐这种给药方法应用于所有病人，包括重症患 者。但肠球菌性心内膜炎是例外，庆大霉素每8小时一次给 药疗效更佳。 ○氨基苷类抗生素诱导的肾小管功能异常最好通过尿中肾 性管型计数来进行评价，该指标比血清肌酐能更准确地反 映氨基苷类抗生素的肾毒性。
⒎对于具有“低耐药性”潜力的药物，本质上耐药性 的发生与药物使用的剂量或疗程无相关性。
⒏一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会 发生耐药性：相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱 导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。
☆ 经验：
○成功的抗生素耐药控制策略包括： ◎动物饲料免用抗生素； ◎对微生物进行监测以尽早检测到耐药性问题； ◎控制感染以限制／阻止同类耐药性病原菌的传 播； ◎医院处方的严格管理（如控制使用具有“高耐 药性”潜力的抗生素，优先使用具有“低耐药性” 潜力的抗生素）。 ○失败的抗生素耐药控制策略包括： 交替处方；限制使用某些类别抗生素（如3代头孢 菌素类、氟喹诺酮类）；联合药物治疗。
⒌抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应不良 部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引 流和切除。
⒍外部材料植入引起的感染必须将材料除去才能 治愈。
⒎即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流 器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面 形成的黏膜（生物被膜）也可以使微生物得以生 存，从而导致治疗失败。
○在相似药物之间选择，尽量选择“低耐受性” 潜力的抗生素。例如，一些抗生素（如头孢他啶） 可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的传播 流行；而另一些抗生素（如万古霉素）可增加万 古霉素耐药肠球菌(VRE)的传播流行。
D． 安全性方面(safety profile)
○ 最好避免或慎用具有严重／频发不良反应的抗 生素。
C．联合肝、肾功能不全
○对于肝、肾功能不全患者，尚无满意的剂量调 整方案。
○如果肾功能不全比肝功能不全更严重，经过肝 脏消除的药物一般将全日剂量减半。如果肝功能 不全比肾功能不全更严重，主要根据肾功能程度 来对经过肾脏消除药物作给药剂量调整。
· 白细胞升高也可见于许多病毒感染性疾病，如肾综合征 出血热、肠道病毒EV71感染、流行性乙型脑炎、狂犬 病、EB病毒感染（传染性单核细胞增多症）、CMV感 染等；而白细胞降低也可见于一些细菌感染，如葡萄 球菌感染等。因此，白细胞升高不一定是细菌感染， 而白细胞降低也不见得就不是细菌感染。
2021/2/12
★ 影响抗生素给药剂量的因素
○抗生素常用剂量是以患者具有正常肝肾功能为基础的。 ○严重肾功能不全和（或）肝功能不全的患者，而使用药物又需 要通过这些器官代谢和消除时，需要减少给药剂量。 ◎肝／肾功能不全时剂量的调整： 肝功能不全 严重肝功能不全患者使用经肝脏消除抗生素，每日剂量减少50% 替代方案：使用通过肾脏消除／失活的抗生素的常用剂量 肾功能不全 如果CrCI为40-60ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量 50%，并保持给药间隔时间不变 如果CrCI为10～40ml/min，则降低经过肾脏消除的抗生素剂量 50%，给药间隔时间延长1倍 替代方案：按常用剂量，使用通过肝脏消除／失活的抗生素
类似的情况很多。如恶性疟疾同样可引起多脏器损 害、降钙素原明显升高，如果不做一个血涂片，很 可能误诊。
可见，抗感染的最高境界是靶向治疗，临床医生要 达到这个境界，在没有拿到病原学证据时，除了详 细询问病史（包括流行病学史）、仔细分析临床特 点、依赖现有检测指标外，还要慎重看待这些指标 ，具体情况具体分析，依靠自身综合判断能力。
★是细菌感染、这是病毒、还是…
· 无论哪科医生，在使用抗菌药时最为苦恼的就是，不能 在第一时间拿到病原学证据，以做到有的放矢、靶向 给药。使用广谱抗菌药，着实是不得已的选择。
· 高级抗菌药的广泛应用，带来的不良后果难以估量。菌 群紊乱所致的二重感染，耐药菌频发，抗菌药本身的 副作用及医疗费用的快速增长等，都是抗菌药滥用带 来的问题。
头孢三嗪
亚胺培南
头孢噻肟
美罗培南
头孢唑肟
厄他培南
头孢他定
加替沙星
头孢克肟
莫西沙星
头孢泊肟
替加环素
四环素
多西环素
Βιβλιοθήκη Baidu氯霉素
左氧氟沙星
○常见主要抗生素的抗菌谱
《抗菌药物临床应用管理办法》规定： 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据 安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因 素，将抗菌药物分为非限制使用级、限 制使用级、特殊使用级。
药物治疗的变迁 无药可用→“潘金莲”→“红头盔”→“大万 能”
★ 近代指南 追求精准是抗感染最高境界！
2021/2/12
能否精准治疗病原菌 定植(colonization)微生物的治疗； 用药剂量、途径、方法和疗程不当； 经验性治疗欠佳； 不合适的药物联合治疗； 明显抗生素治疗失败的处理失当； 对抗生素的耐药性； 组织渗透性； 药物相互作用； 不良反应等因素考虑不充分等等！ 上述“短板”都会影响抗微生物药物治疗的有效 性、安全性！ ○下面我们对常见的“短板”作一讨论：
2021/2/12
★ 影响抗生素选择的因素
A．抗菌谱(spectrum)
○抗菌谱系指一种或一类抗生素能有效作用的微 生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。 ○请看下列二表： （1表）根据抗菌谱活性的抗生素分类表 （2表）常见主要抗生素的抗菌谱
窄谱
中度广谱
青霉素
氨苄西林
苯唑西林／萘夫西林 普卡西林
A．肾功能不全
○大部分经过肾脏消除的抗生素具有很宽的“毒 性-治疗比值”(toxic-to-therapeutic ratio），常通 过公式计算患者肌酐清除率(CrCl) 制定剂量调整策 略（上表），而不是通过精确计算肾小球滤过率。 ○对于治疗窗狭窄的抗生素，以及正在服用肾毒 性药物或有肾病史的患者，抗生素剂量调整非常 重要。
B．肝功能不全
○肝功能不全患者使用抗生素，其给药剂量调整 更难决定，因为没有与血清肌酐类似的指标来准 确评价肝功能。 ○临床实践中，通过对肝脏疾病严重程度进行临 床评价来调整给药剂量。轻度或中度肝功能不全 患者通常不需要进行剂量调整。 ○严重肝功能不全患者，通常对具有肝毒性的抗 生素进行剂量调整。 ○很少抗生素仅经肝脏失活／消除。可以选择一 个通过肾脏消除的合适的抗生素，以规避肝功能 不全患者的剂量调整问题。
热烈欢迎 潘灏白教授来我院授课
临床抗菌药物治疗中的 “短板”及其应对（2015年版）
潘灝白 2016．3
潘灝白 主任药师
研究方向：临床药学、医院制剂
曾获 省部级科技成果二等奨四项；2011年阿斯利康
中国医院药学奖──资深药师成就奖
曾任 SFDA药品评价中心专家组专家；国家中医药管理局
医政司专家组专家；中国药学会医院药学专业委员会首屆、 二屆委员；中国医院药学杂志编委、专家审稿员；河南省 药学会医院药学专业委员会主委、河南省卫生厅AIDS专家 救治组药学组组长、厅医院管理年专家组临床药学组组长、 省食品药品监督局专家组专家等职。