PPI的合理应用药学部
PPI静脉制剂的临床合理使用
马葵芬2016年7月4日医嘱审核【病例】患者，男，诊断：上消化道出血，用药（临嘱）：注射用奥美拉唑（洛赛克）粉针剂40mg+0.9%氯化钠10ml iv 。
2请大家审核！医嘱审核结果1.40mg为常规剂量，为维持PH＞6.0，应使用超大剂量(负荷80mg，iv；之后维持泵入，共持续；72h)2.本粉针剂仅适合静滴，应选用自带溶媒的剂型（水针）。
3注射用PPI给药环节的错误情况1.给药途径不当2.溶媒选择不当3.配制后保存不当4.输注时间不当5.“串输”中未用空白液体冲洗输液管路41、注射用奥美拉唑静推、静滴错误使用的后果？5 3、其他注射用PPI制剂有无类似情况及其合理使用注射事项？2、注射用奥美拉唑为什么有静推、静滴两种品规？H+/K+-ATP酶抑制剂（PPIs）•PPIs抑酸作用强，特异性高，持续时间长久；•胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换；PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道；•与临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，PPI作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
6胃酸分泌受胃壁细胞底膜表面的组胺(H2)、乙酰胆碱(M)和胃泌素(G)三条受体通路的共同调节，最后通过壁细胞膜上H+/K+-ATP酶作用，释放H+和Cl-形成胃酸，PPIs可以特异性阻断该环节，发挥抑酸作用酰胆碱（M）受体拮抗剂、胃泌素（G）受体拮抗剂、质子泵抑制剂和前列腺素等。
胃酸分泌及抑酸机制：必须具有3个结构部分：吡啶环、亚砜基和苯并咪唑环质子泵抑制剂Pediatr Drugs (2013) 15:119–131•药剂学过程(崩解/释放)•药动学过程（ADME ）奥美拉唑药效的产生•药效学过程(结合/抑酸)•治疗学过程(修复/愈合)•PPIs总体理化性质不稳定–对光、热、湿敏感——有效期（PPIs于40度和相对湿度75％的环境中6个月后微粒药剂学因素外观发生很大变化）•稳定性受环境pH影响–在碱性环境中相对稳定–在酸性环境中活化并迅速降解口服制剂的胃不溶性是关键•只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用•所有口服PPI均为肠溶包衣制剂奥美拉唑钠的稳定性pH值对其稳定性具有很大影响：•溶液pH值低于7.0时奥美拉唑极不稳定；•pH值在7.0～8.0之间时,可出现颜色变化,但降解不明显；•而溶液pH值在8.0～10.0之间奥美拉唑在4 h内是稳定的注射用奥美拉唑钠溶液的稳定性考察，《中国医院药学杂志》,2005,25(8):775-77614对PH值的不稳定性奥美拉唑的水溶性差、不稳定对策：改变溶液pH 、加入稳定剂；–酸性溶液：水溶性好但极不稳定，数分钟降解；–碱性溶液: 水溶性好，稳定性可适应临床应用；16•推注制剂(水针) & 输注制剂(粉针)–1)静脉滴注剂型为保证稀释后稳定性，加入缓冲碱性成分较多–(2)静脉注射剂型的缓冲碱性成分添加量少注射用奥美拉唑的2个品规仅供静脉滴注型注射用奥美拉唑（洛赛克）仅供静脉推注型（俗称粉针剂）1.辅料：NaOH 、EDTA2.配制方法：溶于100ml 氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释3.溶液PH 及稳定性：pH10, 数小时;（俗称水针剂）1.辅料：NaOH ；自带溶媒：聚乙二醇，枸橼酸，注射用水2.配制方法：将10毫升专用溶媒注入冻干粉小瓶内3.溶液PH 及稳定性：pH9.0，尽早使用为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA加入枸橼酸调节PH 的目的是避免氢氧化钠过高的PH 对血管的刺激误用的后果•粉针如果用于静脉推注，由于稀释过少，PH有达到11，其强碱性易引起局部的强烈刺激感，形成静脉炎；•水针如果过度稀释改为静脉滴注，导致PH降低（pH近中性），且其不含EDTA，容易发生降解，在配制过程中可出现变色、浑浊，甚至沉淀。
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用打开文本图片集质子泵抑制剂（以下简称PPI）在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病外，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体消炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。
本文对PPI的分类、作用特点、不良反应及与其他药物的相互作用进行总结，希望对基层医师合理应用PPI有所裨益。
PPI分类及其作用特点PPI是H+-K+-ATP酶抑制剂，其不仅能抑制基础胃酸的分泌，还能抑制组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
其抑酸作用强，特异性高，持续时间长。
目前临床常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。
不同的PPI在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间、特殊人群和特殊生理用药等方面有所差异。
对于这些基础知识的掌握，有利于临床合理应用PPI。
具体见表1、表2、表3。
警惕PPI常见的不良反应PPI短期应用有较好的耐受性，但长期服用也可能带来诸多风险，需要临床医师警惕。
消化系统不良反应主要表现有腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等，发生率为1%～4%，一般不需停药，症状较轻者停药后可自行缓解。
严重的腹泻偶尔导致脱水，需要住院治疗。
PPI可致血清丙氨酸转氨酶、血清门冬氨酸转氨酶等一过性升高，停药后可恢复正常。
PPI 主要经肝脏代谢，肝功能低下的患者应慎用。
因PPI能诱导中央带的细胞色素P450混合功能氧化酶系统，从而产生毒性代谢物。
过敏反应服用PPI后常见的过敏反应是皮疹、红斑及全身瘙痒，少数可见荨麻疹、疱疹及皮肤过敏性水肿，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松解症及过敏性休克。
循环系统不良反应PPI可引起心绞痛、心悸、心律失常、右束支传导阻滞及高血压等。
有报道，1例患者静脉推注奥美拉唑40mg，到药液输入至8mL时，患者出现剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、四肢湿冷，心电图示广泛sT段压低，T波倒置，立刻停用奥美拉唑，经抢救治疗后恢复。
质子泵抑制剂合理使用
预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：
•（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg，qd， 泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑2040mg， qd， 首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药 物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给 药。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
• 约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者会 发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能发生溃 疡出血或穿孔。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
1.曾有特别是近期发生溃疡并发 症
2.存在2个以上危险因素
停用NSAIDs和阿司匹林， 如不能停用，则选用选择 性COX-2抑制剂加高剂量 PPI
预防SU的策略和措施
积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。 加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH值，必要 时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血 试验。 应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养 支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增 强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要作用。
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对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者： 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。 PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg， qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药 物。
质子泵抑制剂PPI的合理化用药PPT课件
未来研究方向和挑战
对于某些PPI疗效不佳的病人，需要探索更有效的治 疗方法。
需要进一步研究PPI长期使用的安全性和有效性，特 别是对肝、肾等器官的功能影响。
针对PPI的耐药性问题，需要研发新的药物或治疗方 案，以维持其疗效。
老年人的用药方案
老年人的生理机能下降，对药物的吸收和代谢能力减弱，易出现不良反应。因此，老年人在使用质子泵抑制剂PPI时 应注意剂量调整，并密切关注不良反应的发生。建议在医生的指导下进行个体化用药。
孕妇和哺乳妇女的用药方案
孕妇和哺乳妇女在使用质子泵抑制剂PPI时应权衡利弊，谨慎使用。如确需使用，建议在医生的指导下进行个体化用 药，并注意观察胎儿和婴儿的健康状况。
02 注意药物相互作用
患者应注意与其他药物（如华法林、氯吡格雷等 ）的相互作用，如有疑问应及时咨询医生。
03 关注不良反应
如出现不良反应，应及时就医并告知医生使用PPI 的情况。
药物经济学评估和成本效益分析
选用更具成本效益的药物
在考虑治疗效果的同时，应选用更具成本效益的PPI，以降低患者 的经济负担。
促进疾病的愈合。
在长期使用PPI的情况下，需要 关注其可能带来的副作用，如维 生素B12缺乏、骨折风险增加等
。
在孕妇和儿童中使用PPI时，需 要权衡疗效与安全性，严格遵循
医嘱使用。
质子泵抑制剂PPI的临床应
03
用
消化性溃疡的治疗
质子泵抑制剂PPI是治疗消化性 溃疡的首选药物，通过抑制胃 酸分泌，降低胃内pH值，促进 溃疡愈合。
的药物。
PPI的合理应用药学部ppt课件
Cys 822难以 解离
半寿期54h
PPI
作用方式 不可逆性抑制PP 决定因素 与活性PP接触的机会 效应依赖于 一定浓度的持续时间
H2RA
竞争性拮抗H2受体 在受体处与His的浓度比 浓度
AUC (Area Under Curve) = 浓度 时间 与药物—PP的接触机率呈正比
从药理学角度
各种PPI 在最大抑酸强度上没有差别 但抑酸效应的维持时间有差异
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1.PPI可与H2RA合用吗？
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泌酸过程与PPI、H2RA的作用环节
H2RA
PPI与H2RA不 宜同时用!
PPIs
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影响PPI临床疗效的决定因素 抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度
优化PPI作用的主要途径 延长单次给药的抑酸持续时间
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主要内容
PPI适应症 PPI作用机理研究
PPI临床应用中的问题
ppt课件.
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1.PPI可否与H2RA同用? 2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？ 3.静推与静滴制剂可以互换吗？ 4.吞咽困难患者如何使用口服PPI？ 5.配制注意事项 6. PPI的给药时间与频数对药效的影响
22
ppt课件.
起效时间与维持时间
❖对质子泵的抑制作用具不可逆性，只 有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时， 质子泵泌酸的功能才能得以恢复。
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质子泵的循环再生过程
起效时间
❖质子泵再生主要在夜间完成。 早 餐 前 服 用PPI， 约有75% 的质子泵处于激活状态而被抑制，
❖其余25% 未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直 至次晨 服 后 再 抑 制 其75%。 此 外，每 天 约 有25%质子泵再生
PPI的合理应用
Ｈｐ胃炎是一种感染性疾病，其根除治疗对象可扩展至无症状者。
长期服用ＰＰＩ会使Ｈｐ胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除 Ｈｐ可降低该风险。
Ｈｐ检测前必须停用ＰＰＩ至少２周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌 作用的中药至少４周。
推荐ＰＰＩ＋铋剂＋２种抗菌药物的四联方案根除Ｈｐ，疗程为１０ｄ或１ ４ｄ。
雷贝拉唑
4个结合部位，CYS813， CYS822，CYS892， CYS321
药效比较
不可逆、选择性、非竞 争性抑制H+、 K+ ATP酶
不可逆H+、 K+ -ATP 酶抑制剂、生物利用度 比奥美提高 30%
不可逆H+、 K+ -ATP 酶抑制剂、生物利用度 比奥美提高7倍，对壁 细胞选择性更专一
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第六章 顺序功能图设计法
主要内容
PPI作用机理研究 PPI适应症
PPI临床应用中的问 题
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第六章 顺序功能图设计法
1.PPI可否与H2RA同用? 2.吞咽困难患者如何使用口服PPI？
3.配制注意事项 4.PPI的给药时间与可与H2RA合用吗？
发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险 和心血管病的危险个体化评价。
如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药； 如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些
患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是ACS、植入裸金属支 架1 个月内、药物涂层支架6 个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小 板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑 减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的 抗凝和抗血小板药物，停药3 ～ 5 d 后，如出血情况稳定，可重新开始使用 阿司匹林或氯吡格雷，
(参考课件)PPI的合理使用
调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的 抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用， 服用时间在早餐和晚餐前.
睡前加用H2RA。胃内pH ＞ 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式
2、药物选择： （1）H2-RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，每日两次。 （2）奥美拉唑20-40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd；雷贝拉唑10-20mg，qd；埃 索美拉唑20-40mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给药。并根据药物经济学选择选择药物。
特点：1.早餐前服药，抑酸作用最强。第一代PPI给药时间不同 对其24h抑酸作用有显著影响。晨起服奥美拉唑20mg，胃内 PH>3时间约为14h，在夜间服用同样剂量胃内达到同样水平只 有9h。 2.停药：停用3d后，质子泵活性恢复正常，不至于引起胃酸持续 下降。
第二代： 雷贝拉唑 埃索美拉唑
克服了一代PPI某些缺陷，增强 GERD及其他酸相关性疾病的疗效。
众多专家认为PPI治疗的风险源起用药不规范，其中主要表现在超适应症给 药和超疗程给药。
2
概述：
PPI均为弱碱性苯并咪唑类衍生物，PPI原药活性极小，在肠道 吸收入血后能迅速转运至胃粘膜壁细胞，最后到达分泌小管和泡腔， 在该处弱酸性（PH<1），与H+结合质子化后带有正电荷，不能再 反弥散进入细胞膜而局部聚集，在酸作用下进一步形成活性产物 （次磺酸和亚磺酰胺），活性产物与H+/K+-ATP酶中的半胱氨酸残 基上的巯基形成共价结合的二硫键，由此不可逆的是H+/K+-ATP酶 失活，从而抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才恢复泌 酸功能，因此PPI的药效比血浆药物半衰期长，通常每日给药1次， 药效可持续24h。
医学专题PPI的合理应用药学部
配制鼻饲混悬液注意事项
可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在30 分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压破。
通过胃管给药： 1.将片剂放入合适的注射器，并加入约 25ml水及5ml空气。有时需要50ml水，以防止管子被微 丸堵塞。 2.立即振摇注射器约2分钟使片剂溶解。 3.使 注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。 4.将注射器插入 管，并保持此位置。 5.振摇注射器，使尖端朝下。立即 注射5-10ml入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必 须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。 6.使注射器尖端朝下， 立即再向管中注射5-10ml，重复此步骤，直到注射器中 无液体。 7.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。
适应症-化疗止吐
适应症-机械通气
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主要内容
PPI的适应症
PPI作用机理研究
PPI临床应用中的问题
泌酸机制
❖ 兴奋胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃粘膜壁细胞底膜表 面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体
PPI作用的靶位
❖ 器官水平：胃 ❖ 细胞水平：壁细胞 ❖ 亚细胞水平：分泌小管 ❖分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶） ❖分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822)
5.配制问题
❖稀释后保存时间： ❖稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释
后的保存时间不同。 ❖奥美拉唑(国产品牌)4h，奥美拉唑(洛赛克)12h，
泮托拉唑4h，兰索拉唑24h(为国外数据溶于生理 盐水中，国内未提供该项数据)，埃索美拉唑12h
我院质子泵抑制剂用药说明对比
ppi的功能主治
PPI的功能主治什么是PPI？PPI（Proton Pump Inhibitor，质子泵抑制剂）是一类常见的药物，用于抑制胃酸的分泌。
它们通过抑制胃壁上的H+/K+-ATP酶，减少胃酸的产生，从而改善胃酸相关疾病的症状。
PPI的功能PPI主要通过以下几种方式发挥其功能：1.抑制胃酸分泌：PPI与胃酸分泌的关键酶H+/K+-ATP酶结合，阻断了酶的活性，从而减少胃酸的产生。
这使得PPI成为治疗胃酸相关疾病的一线药物。
2.提高胃酸储存：PPI还可以通过增加胃酸的储存容量，减少胃酸的“反流”现象，从而缓解胃酸相关疾病的症状。
3.促进伤口愈合：胃酸是一种强酸，在消化过程中，可能会对胃黏膜或食道黏膜造成损伤。
PPI可以抑制胃酸的分泌，减少对黏膜的刺激，从而促进伤口的愈合。
PPI的主治PPI被广泛应用于以下几种疾病的治疗过程中：1.胃溃疡：胃溃疡是胃黏膜受损造成的溃疡，由于胃酸的侵蚀而引起的。
PPI可以抑制胃酸的分泌，减轻溃疡的刺激，促进溃疡的愈合。
2.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡是十二指肠黏膜受损引起的慢性溃疡，常常因胃酸分泌过多而引发。
PPI可以抑制胃酸分泌，减轻十二指肠溃疡的刺激，促进溃疡的康复。
3.酸性胃食管反流病：酸性胃食管反流病是胃酸反流进入食管，引发食管炎症和症状的疾病。
PPI通过抑制胃酸分泌，减少对食管的刺激，缓解病情。
4.Zollinger-Ellison综合征：这是一种罕见的胃酸过多疾病，由于胃肠道肿瘤的分泌，导致胃酸过多。
PPI可以抑制胃酸的产生，控制胃酸过多的情况。
5.慢性胃炎：慢性胃炎是由于长期胃黏膜受到损害而引起的胃炎。
PPI可以减少胃酸分泌，降低刺激，减轻炎症，缓解症状。
6.胃食管反流性咳嗽：胃食管反流性咳嗽是由于胃酸反流进入气道，引发反射性咳嗽的疾病。
PPI可以减少胃酸分泌，减轻对气道的刺激，缓解咳嗽症状。
结论PPI作为一类常用的药物，主要通过抑制胃酸分泌的方式，发挥其功能。
它在胃酸相关疾病的治疗中具有重要的地位，包括胃溃疡、十二指肠溃疡、酸性胃食管反流病、Zollinger-Ellison综合征、慢性胃炎和胃食管反流性咳嗽等。
PPI药理学基础与合理用药
PPIs(Proton Pump Inhibitors)
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 Omeprazole (1988年，瑞士、德国）
Lansoprazole (1992年，日本） Pentoprazole (1995年，德国）
雷贝拉唑 艾普拉唑
Rabeprazole IIaprazole
(1998年，日本） (2007年，韩国)
埃索美拉唑 Esomeprazole (2000年，英国）
PPIs化学结构特点
Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 (Suppl. 2), 2–8.
PPI构效关系
药名 结合部位 药效比较
奥美拉唑 兰索拉唑
特殊人群（妊娠）
GERD
轻度
中度
重度
生活、饮食方式改变
H2受体阻断剂、硫糖铝
第一步
第二步
严重并发症或难治性时使用
PPIs
第三步
特殊人群（哺乳）
药物
抗酸药
M/PAUC
母体剂量%
在乳汁中不分泌
评价
硫糖铝
H2RA 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 质子泵抑制剂 1.7-5.8 2.8 1.5 5.4-6.7 5.0-7.8 1.6 -
兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 艾普拉唑
PPIs&维生素B12
胃酸促进食物蛋白 溶解过程
促进维生素B12释放
维生素B12
胃内PH升高
抑制胃内蛋白溶解
PPI
奥美拉唑最显著
维生素B12 吸收下降
J Am Med Dir Assoc, 2008, 9 ( 3) : 162-167.
PPI静脉制剂的临床合理使用
马葵芬2016年7月4日医嘱审核【病例】患者，男，诊断：上消化道出血，用药（临嘱）：注射用奥美拉唑（洛赛克）粉针剂40mg+0.9%氯化钠10ml iv 。
2请大家审核！医嘱审核结果1.40mg为常规剂量，为维持PH＞6.0，应使用超大剂量(负荷80mg，iv；之后维持泵入，共持续；72h)2.本粉针剂仅适合静滴，应选用自带溶媒的剂型（水针）。
3注射用PPI给药环节的错误情况1.给药途径不当2.溶媒选择不当3.配制后保存不当4.输注时间不当5.“串输”中未用空白液体冲洗输液管路41、注射用奥美拉唑静推、静滴错误使用的后果？5 3、其他注射用PPI制剂有无类似情况及其合理使用注射事项？2、注射用奥美拉唑为什么有静推、静滴两种品规？H+/K+-ATP酶抑制剂（PPIs）•PPIs抑酸作用强，特异性高，持续时间长久；•胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换；PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道；•与临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，PPI作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
6胃酸分泌受胃壁细胞底膜表面的组胺(H2)、乙酰胆碱(M)和胃泌素(G)三条受体通路的共同调节，最后通过壁细胞膜上H+/K+-ATP酶作用，释放H+和Cl-形成胃酸，PPIs可以特异性阻断该环节，发挥抑酸作用酰胆碱（M）受体拮抗剂、胃泌素（G）受体拮抗剂、质子泵抑制剂和前列腺素等。
胃酸分泌及抑酸机制：必须具有3个结构部分：吡啶环、亚砜基和苯并咪唑环质子泵抑制剂Pediatr Drugs (2013) 15:119–131•药剂学过程(崩解/释放)•药动学过程（ADME ）奥美拉唑药效的产生•药效学过程(结合/抑酸)•治疗学过程(修复/愈合)•PPIs总体理化性质不稳定–对光、热、湿敏感——有效期（PPIs于40度和相对湿度75％的环境中6个月后微粒药剂学因素外观发生很大变化）•稳定性受环境pH影响–在碱性环境中相对稳定–在酸性环境中活化并迅速降解口服制剂的胃不溶性是关键•只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用•所有口服PPI均为肠溶包衣制剂奥美拉唑钠的稳定性pH值对其稳定性具有很大影响：•溶液pH值低于7.0时奥美拉唑极不稳定；•pH值在7.0～8.0之间时,可出现颜色变化,但降解不明显；•而溶液pH值在8.0～10.0之间奥美拉唑在4 h内是稳定的注射用奥美拉唑钠溶液的稳定性考察，《中国医院药学杂志》,2005,25(8):775-77614对PH值的不稳定性奥美拉唑的水溶性差、不稳定对策：改变溶液pH 、加入稳定剂；–酸性溶液：水溶性好但极不稳定，数分钟降解；–碱性溶液: 水溶性好，稳定性可适应临床应用；16•推注制剂(水针) & 输注制剂(粉针)–1)静脉滴注剂型为保证稀释后稳定性，加入缓冲碱性成分较多–(2)静脉注射剂型的缓冲碱性成分添加量少注射用奥美拉唑的2个品规仅供静脉滴注型注射用奥美拉唑（洛赛克）仅供静脉推注型（俗称粉针剂）1.辅料：NaOH 、EDTA2.配制方法：溶于100ml 氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释3.溶液PH 及稳定性：pH10, 数小时;（俗称水针剂）1.辅料：NaOH ；自带溶媒：聚乙二醇，枸橼酸，注射用水2.配制方法：将10毫升专用溶媒注入冻干粉小瓶内3.溶液PH 及稳定性：pH9.0，尽早使用为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA加入枸橼酸调节PH 的目的是避免氢氧化钠过高的PH 对血管的刺激误用的后果•粉针如果用于静脉推注，由于稀释过少，PH有达到11，其强碱性易引起局部的强烈刺激感，形成静脉炎；•水针如果过度稀释改为静脉滴注，导致PH降低（pH近中性），且其不含EDTA，容易发生降解，在配制过程中可出现变色、浑浊，甚至沉淀。
质子泵抑制剂PPI的分类、比较、临床应用及用药监护
需减量，重 度一日剂量 不超过20mg
奥美拉唑 特点 生物利用度 升高，消除 速率减慢 老
兰索拉唑 消除速率减 慢，t1/2延长 50%-100%， 为1.9-2.9h
泮托拉唑 AUC、t1/2与 健康人相似
雷贝拉唑 AUC增加约2 倍，Cmax升 高60%
埃索美拉唑 AUC增加25%， Cmax升高 18%
胃酸分泌示意图：
抗酸剂
中和
质子泵 抑制剂 （PPI）
哌仑西平
H2受体 阻滞剂
丙谷胺
一、药ห้องสมุดไป่ตู้学基础
PPI结构中的亚磺酰基在水溶液不稳定，在酸性溶液中极快 分解。常须制成肠溶制剂（片或胶囊），至小肠内溶解再吸
收，以规避酸性的破坏作用
首先与活性质子泵进行结合，达到饱和后，与机体内的被激
活的“静止泵”进行结合。当“静止泵”被饱和后，PPI的 抑酸作用达到最大效应
1、中国医师协会急诊医师分会. 2015年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识. 中国急救医学,２０１５, 1０(３５), 865-873 . 2、朱旭星, 王光助, 应光荣,等. 急诊胃镜评价抑酸药对急性上消化道出血疗效212例[J]. 世界华人消化杂志, 2002, 10(8):988-989.
最佳时间：餐前 15-30 min
2、分次用药增加了PPI “捕获”活性质子泵的机率 增加给药次数相比增加单次给药剂量，维持时间相对延长
四、用药监护
（一）提高质子泵抑制剂的稳定性
(1)常须制成肠溶制剂（片或胶囊），至小肠内溶解再 吸收，以规避胃酸的破坏作用 (2)服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎，并 至少在餐前30min服用 (3)注射液仅用氯化钠注射液或专用溶剂溶解，不宜应 用酸性较强的溶剂，且须在溶后4h用完
质子泵抑制剂PPI的合理化用药 PPT课件
对于病情较重或药物治疗无效的胃食管反流病患者，可考 虑手术治疗。手术治疗包括腹腔镜胃底折叠术等，可有效 改善患者症状。
胃癌的预防和治疗
预防胃癌
对于高危人群，如慢性胃炎、胃 溃疡等患者，长期使用PPI可降低 胃酸浓度，减少胃黏膜的损伤， 从而预防胃癌的发生。
治疗胃癌
胃癌治疗中，PPI常与化疗药物联 合使用，以增强化疗效果。同时 ，PPI也可用于胃癌手术后预防并 发症的发生。
胃食管反流病的治疗
药物治疗
PPI是胃食管反流病的主要治疗药物之一，可有效降低胃 酸浓度，减轻食管黏膜的损伤。一般疗程为4-8周，对于 病情较重的患者可适当延长疗程。
生活方式调整
除了药物治疗外，生活方式调整也是胃食管反流病治疗的 重要措施之一。患者应避免过度劳累、精神紧张等因素， 合理饮食，避免食用刺激性食物和饮料等。
背景介绍
• 质子泵抑制剂（PPI）是一类能够抑制胃酸分泌的药物，常用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、胃炎等胃部疾病。然而， 随着PPI的广泛应用，也出现了一些不良反应和药物浪费问题，因此，合理化用药显得尤为重要。
目的和意义
• 本研究的目的是探讨如何合理化使用质子泵抑制剂PPI，减少不 良反应和药物浪费，提高治疗效果。这一研究不仅有助于提高 患者的生活质量，还可以为临床医生提供更加科学的用药指导 。
02
质子泵抑制剂PPI的药理学特性
PPI的作用机制
PPI是H/K-ATP酶抑制剂，能够非竞争性不可逆地阻断胃壁细胞上的质子泵，减少胃 酸分泌，从而发挥强大的抑酸作用。
PPI可以抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌，是临床上治疗酸相关性疾病最有效的药 物。
PPI对胃食管反流病、消化性溃疡、胃出血、幽门螺杆菌感染等酸相关性疾病的治疗 效果显著。
PPI合理应用-药学部
2001年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑的新剂型
MUPS,它是由1000 多个肠溶微囊压制成的片剂,在胃
内崩解,肠内吸收,使给药的可靠性有了很大的提高;
肠溶微囊的颗粒小、稳定性好,可制成混悬液饮服或
通过鼻饲给药,使给药的灵活性也有很大提高，
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哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?
关于“夜 间 酸 突 破”
临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1h
的 时 间 胃 内 PH＜4.0，称 为“夜 间 酸 突 破”
现象（NAB）。
关于“夜 间 酸 突 破”
夜间质子泵更新激活，产生的静息泵 逃逸质子泵抑制剂; 夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激 活的质子泵少;
生理节律使夜间迷走神经兴奋性高， 胃酸分泌增多，可能主要与组胺有关
存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建
议至能经口进食满足所需营养时停药。
适应症-化疗止吐
适应症-机械通气
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主要内容 PPI的适应症
PPI作用机理研究
PPI临床应用中的问题
泌酸机制
兴奋胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃粘膜壁细胞底膜表 面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体
影响PPI临床疗效的决定因素 抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度 优化PPI作用的主要途径 延长单次给药的抑酸持续时间
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主要内容
PPI适应症 PPI作用机理研究
PPI临床应用中的问题
1.PPI可否与H2RA同用? 2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？
3.静推与静滴制剂可以互换吗？
4.吞咽困难患者如何使用口服PPI？ 5.配制注意事项
酸性溶液：水溶性好但极不稳定，数分钟降解； 碱性溶液: 水溶性好，稳定性可适应临床应用； 对策：改变溶液pH、加入稳定剂；
PPI合理使用被列入医院绩效考核！医嘱前务必看看这个新原则！
PPI合理使用被列入医院绩效考核！医嘱前务必看看这个新原则！质子泵抑制剂（PPI）是目前医院应用最广泛的药物之一，随着应用的日益广泛，不合理利用现象也日渐凸显。
就此，自2016 年起，我国多个省市陆续出台一系列政策，推动PPI 的合理使用，将其与医院绩效考核挂钩，或纳入医疗机构的等级评审评价指标体系[1,2]。
去年底，国家卫生健康合理用药专家委员会牵头制定的《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）》（以下简称《原则》）发布，官方就PPI 合理应用正式发声。
一、PPI 不合理应用之怪现状PPI 的使用近年增势迅猛。
据一项对某三甲医院 PPI 使用情况的调查显示，2004～2013 年该院 PPI 的使用增长了 10.4 倍，以兰索拉唑增长最显著，为 28.4 倍，用于 PPI 的总支出增长了 10.1 倍，兰索拉唑的支出增幅达到 160 倍[3]。
伴随着PPI 应用的日益普及，不合理使用现象也日益严重。
主要表现在超适应证给药和超疗程用药[2]。
据统计，全球接受PPI 治疗的患者中有 25%～70% 不具备适应证[4]。
我国不同地区 PPI 不合理用药的发生比例不等，如有地区报告注射用PPI 超说明书使用的发生率高达90% 以上[5]。
另有研究报告，围手术期使用PPI（使用品种前两名为泮托拉唑和兰索拉唑）预防应激性溃疡的比例超过80%，其中不合理使用率为70.8%，无适应证用药比例为64.1%[6]。
美国指南建议PPI 用于预防应激性溃疡的疗程为 3 天，而我国临床上超过 60% 的病例预防用药超过 3 天[7]。
PPI 不合理使用带来的危害非常明显。
超量、超长时间用药导致了不良事件的增加，尤其是新的不良反应，如难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻风险等，给临床带来了严峻挑战[4]。
不合理用药还增加了医疗负担。
我国近年来医药支出以每年 16% 的速度增长，近年增幅更大，达到 35% 以上，而药品是其中的主要支出[3]。
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静息泵存在于胃 壁细胞胞浆内， 无泌酸功能，处
于储备状态
当壁细胞处于活性状态( 如进食) 时，大部分静息泵将转变为活性泵 发挥生理功能。PPI对活性泵有 作 用，对 于静 息 泵 无 作 用。
PPI为何对胞浆内 的‘静止泵'无作
用
PPI作用机理研究
?因为PPI的作用部位在细胞膜上， 故只对前者产生抑制作用，对位于 细胞内的后者无作用
静止期与分泌期壁细胞的超微结构
(1) (2) (3) (4) (5)
(1) (6)
(5)
静止期
分泌期
(1) 细胞内分泌小管；(2) 小管泡系统；(3) 高尔基复合体； (4) 粗面内质网；(5) 线粒体；(6) 微绒毛
PPI的作用模式图
PPI作用机理研究
活性泵有泌酸 功能，位于分 泌小管腔内的 壁细胞膜上
影响PPI临床疗效的决定因素 抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度
优化PPI作用的主要途径 延长单次给药的抑酸持续时间
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主要内容
?PPI适应症 ?PPI作用机理研究
?PPI临床应用中的问题
1.PPI可否与H2RA同用? 2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？ 3.静推与静滴制剂可以互换吗？ 4.吞咽困难患者如何使用口服PPI？ 5.配制注意事项 6. PPI的给药时间与频数对药效的影响
适应症-化疗止吐
适应症-机械通气
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主要内容
?PPI的适应症
?PPI作用机理研究
?PPI临床应用中的问题
泌酸机制
? 兴奋胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃粘膜壁细胞底膜表 面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体
PPI作用的靶位
?器官水平：胃 ?细胞水平：壁细胞 ?亚细胞水平：分泌小管 ?分子水平：质子泵 (H+K+-ATP 酶） ?分子基团：半胱氨酸残基 (cys813, cys822)
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1.PPI可与H2RA合用吗？
泌酸过程与PPI、H2RA的作用环节
H2RA
PPI与H2RA不 宜同时用!
PPIs
服用抗酸药一小时以上再服 PPI,不影 响后者的疗效。
Eur J Drug Metabol Pharmacokin 1991; 16:315.
关于“夜 间 酸 突 破”
?临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1h 的 时 间 胃 内 PH＜4.0，称 为“夜 间 酸 突 破” 现象（NAB ）。
主要内容
?PPI适应症 ?PPI作用机理研究 ?PPI临床应用中的问题
主要内容
?PPI适应症
?PPI作用机理研究 ?PPI临床应用中的问题
适应症
?治疗性用药使用指征 ?药物相关性损害的预防 ?应激性溃疡（SU）的预防
适应症—常见疾病治疗性用药指征
?胃食管反流病 ?幽门螺旋杆菌感染 ?消化性溃疡 ?非静脉曲张性上消化道出血 ?急性胰腺炎
适应症-药物相关性损害预防
?抗血小板药物 ?非甾体抗炎药 ?糖皮质激素
适应症--SU预防(美国医院药师协会)
?具有下列一项高危因素： ?1.呼吸衰竭（机械通气超过48小时）； ?2.凝血机制障碍； ?3.烧伤面积>35%； ?4.器官移植或部分肝切除； ?5.多发伤； ?6.肾功能不全或肝功能衰竭； ?7.脊髓损伤
起效时间与维持时间
?对质子泵的抑制作用具不可逆性，只 有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时， 质子泵泌酸的功能才能得以恢复。
质子泵的循环再生过程
起效时间
?质子泵再生主要在夜间完成。 早 餐 前 服 用PPI， 约有75% 的质子泵处于激活状态而被抑制，
?其余25% 未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直 至次晨 服 后 再 抑 制 其75%。 此 外，每 天 约 有25%质子泵再生
?此过程需约2-3天（雷贝拉唑除外）。
? 王家駹 胃食管反流病与质子泵抑制剂.中华消化杂志,2003,23（3）：176-180
维持时间
?PPI作用消退的三种机制
3天达最大效应
?机制1：胞浆内的‘静止泵'补充进入分泌膜
?机制2：内源性还原物质 (GSH)使PPI-酸泵解离 ?机制3 ：重新合成新的质子泵
? 《应激性溃疡防治建议》中华医学杂志编辑委员会2002年
围手术期SU药物预防
?术前预防时机 :对拟作重大手术的病人 ,估计术后有并发 SU 可能者,可在围手术 前一周内应用口服抑酸药或抗酸药 ,以 提高胃内 pH值。
? 疗程： 建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临 床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于 存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建 议至能经口进食满足所需营养时停药。
?(1)高龄(年龄≥65岁); ?(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困 ? 难大手术等); ?(3)合并休克或持续低血压; ?(4)严重全身感染; ?(5)并发MODS、机械通气>3 d; ?(6)重度黄疸; ?(7)合并凝血机制障碍;
适应症--应激性溃疡预防
?(8)脏器移植术后; ?(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养; ?(10)1年内有溃疡病史;
PPI的合理应用
河南省人民医院 方凤琴
前言
? 上世纪 80 年代质子泵抑制剂（ PPI) 的问世，为消 化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是 近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计， PPI在医院消化系统用药约占 75%的份额，并有逐年扩大 的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反 应，日渐成为亟待解决的问题。
适应症--SU预防（美国医院药师协会）
?同； ?3.潜血持续天数≥6天； ?4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于 250mg/d 以上氢
化可的松=泼尼62.5mg/d= 甲泼50mg/d= 地塞米松 9.375mg/d)
适应症--SU预防(中华医学会）
Cys 822 难以 解离
半寿期54h
PPI
作用方式 不可逆性抑制PP
决定因素
与活性PP接触的机会
效应依赖于 一定浓度的持续时间
H2RA
竞争性拮抗H2受体 在受体处与His的浓度比 浓度
AUC (Area Under Curve) = 浓度 ? 时间 与药物—PP的接触机率呈正比
从药理学角度
各种PPI 在最大抑酸强度上没有差别 但抑酸效应的维持时间有差异