失血性休克的抢救流程

一）失血性休克的一般处理原则
3.立即液体复苏，建立至少两条静脉通道； 失血性休克的根本原因是血容量下降引起的组织
灌注不足，液体复苏保证血容量是失血性休克抢救 流程中最Hale Waihona Puke Baidu心关键的治疗，越早复苏，越早受益。
有条件可采用大静脉通道，补液效率高，不易堵 塞，并且利于CVP等检测。
4.注意保温； 低体温影响凝血功能。
1.复苏液体的选择？
高渗盐液体（常用7.5%氯化钠）
➢ 优点：①能保证70%左右停留于血液中，扩容效 率快；②用量小，对心、肺功能干扰小；③高渗 盐适用于高颅压患者；④顽固性休克患者。 基于上述优点， 7.5%高渗盐在液体复苏的作用 越来越得到肯定。
➢ 缺点：高氯血症危险，不适用于高渗状态的患者。 7.5%NaCl的配制：10%NaCl 220ml+0.9%NaCl 80ml,静滴速度不超过45ml/（Kg.h)。
复苏液体种类： 胶体：羟乙基淀粉、琥珀酰明胶
血制品：血浆、冷沉淀、浓缩红细胞
1.复苏液体的选择？
等渗液：生理盐水 、乳酸林格氏液
➢ 优点：等渗、价廉，含有电解质等功能液
➢ 缺点：输注量多，输入后仅25 %～30 %存留 在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织 间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机 会。 乳酸林格氏液的优势：含有少量钾、钙等其它电 解质，可缓冲酸碱平衡，液体复苏中使用更广 泛。
2.如何补液？
血液制品的使用：
➢ 失血量超过血容量的30%时应用血或血制品是必要的, 以满足携氧和恢复凝血功能等需要；
➢ 参考实验室指标使用血液制品： ＨＧＢ≤７０ｇ／ｌ可考虑输血； APTT或PT延长至１.５倍考虑凝血功能异常，可考
虑输注新鲜血浆或冷沉淀； ＦＧＢ小于１.０ｇ／ｌ可考虑输注冷沉淀； PLT≤50×109/L可考虑输注血小板；
8.纠正酸中毒 休克时组织缺氧，常伴有不同程度酸中毒，严重
酸中毒影响血管活性，导致休克难以纠正，然后进 一步恶性循环，一般轻度酸中毒，通过扩容补液休 克纠正后，组织灌流恢复可自行纠正，酸中毒 PH≤7.2可考虑使用NaHCO3纠正。
一）失血性休克的一般处理原则
9.血管活性药物的使用
血管活性药物的利于脏器的血液灌流，但可能微 血管收缩，不利于微循环，故不常规使用，仅在充 分补液扩容情况后仍不能维持满意血压时才考虑使 用。
体征：血压、尿量、心率、脉搏、一般情况、意识 情况、皮温等。
通过实验室指标评估组织代谢情况。 ➢ 乳酸：是反映组织缺氧一个较敏感的指标，正常 值为 1 ± 0.5m mol/L ,小于2提示预后尚可，大 于5提示预后差 。 ➢ PH、BE、氧饱和度等，间接了解组织缺血、 缺氧情况。
CVP评估患者心功能、血容量情况。
体征：血压低，心率增快。
4.失血性休克诊断标准
(1)有各种出血病史； (2)意识异常； (3)脉搏细速, 脉率 >100次 /min或不能触及； (4)四肢湿冷,皮肤黏膜苍白或发绀,尿量<30ml/h； (5)收缩压 <80mmHg； (6)脉压 <20mmHg； (7)原有高血压者,收缩压较原水平下降30%以上。 凡符合第 1项和第 2、3、4项中的两项,及第 5、6、 7中一项者诊断为失血性休克。
提出背景： 1.大量的临床资料证明，低压复苏对比正压复苏患 者明显受益； 2.理论依据:
①大量及快速补液引起稀释性凝血功能障碍； ②补液过多干扰机体内环境及平衡机制。
低压复苏的把握
低压复复苏血压标准？
MAP 60mmHg？ SBP 80-90mmHg？
目前暂无统一定论，故需要综合患者其 它监测指标。
一）失血性休克的一般处理原则
10.强心药物的使用 当休克发展到一定阶段，可能出现心功能减退，
特别是在心功能不全病人，在液体量已补足，动脉 压仍不上升时，可考虑使用强心药物。
二）液体复苏
概念：通过补充液体以迅速改善组织灌注障碍，改善机
体循环功能。
晶体：等渗：生理盐水、乳酸林格氏液 高渗： 7.5%高渗盐水
二、失血性休克的处理流程
1.掌握一般处理流程； 2.关键是液体复苏； 3.进一步转诊及治疗。
一）失血性休克的一般处理原则
1.平卧，抬高下肢30°，立即给予心电、血压、血氧 等体征监测；
2.给氧，保持氧饱和度，尽量保证细胞组织充分供氧； 保持气道通畅，对于消化道、呼吸道出血病人，
防止误吸； 对于意识情况差的患者考虑机械通气；
1.复苏液体的选择？
胶体：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。
➢ 优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长； ➢ 缺点：过量使用，加重组织水肿，影响组织功能；可
影响凝血功能，有过敏反应。 其中琥珀酰明胶：肾功能及凝血功能影响更小。
血液制品: 血浆、冷沉淀、全血、血小板、纤维蛋
白原等，除了能够扩容，还有着提供凝血因子，携 氧等特殊功能。
2.如何补液？
一般补液原则：
➢ 早期快速补液1-2L； ➢ 先晶后胶（晶胶比推荐1：2-3)； ➢ 边补液边判断。
2.如何补液？
根据休克程度、失血量估计补液量：
通常补液量=失血量×2或3 休克程度评估失血量 轻度＜20% （ ＜800ml) 中度 20%-40% （800-1600ml) 重度 ＞40% （ ＞1600)
对于颅内高压患者，为保证脑组织灌流， 应当适当升高目标血压。
总结
1.失血性休克患者的判断； 2.熟悉失血性休克的抢救流程； 3.了解液体复苏的液体选择及原则； 4.复苏有效性的判断。
3.补液有效性判断 补液有效性指标
SBP:80-90mmHg MAP ＞60 mm Hg 尿量＞0.5ml/(kg.h) CVP＞8 mm Hg
低压复苏的提倡
低压复苏：又称限制性复苏，即对失血患者，在出
血控制前, 通过限制液体输注速度和输液量, 使血压 维持在相对较低但又能维持全身组织灌流的水平。
➢ 新鲜血浆（FFP）、PLT等与红悬的单位配比，推荐1：2 （注意不是指容量）
2.如何补液？ 经验性选择
➢ 对于心功能较差或颅内高压患者考虑使用高渗盐；
➢ 晶体液常规推荐乳酸林格氏液，适当考虑7.5%高 渗盐水，胶体推荐羟乙基淀粉、琥珀酰明胶，肾 功能及凝血功能等影响作用相对较小。
3.补液有效性判断
2.失血性休克生理病理机制
全身灌流不足，微循环障碍，细胞缺血
缺氧，代谢障碍
多器官功能不
全及损害，如ARDS 、急性肾功能损害、凝
血功能障碍、DIC 、脑水肿颅内高压等。
3.失血性休克的临床表现
创伤性出血、消化道出血等病史；
休克症状：皮肤黏膜苍白、全身湿冷、心悸、呼吸 急促、神志紧张、恍惚，意识改变等。
失血性休克的急救流程
李爽
一、失血性休克的概述
1. 概念
失血性休克：各种原因引起的大出血后有效循环 血容量不足,导致以微循环障碍为特征的急性循环功 能不全,以及由此导致组织器官血流灌注不足、低氧 和内脏损害的综合征。
常见于创伤性出血、消化性溃疡出血、食管曲张 静脉破裂出血、妇产科疾病所引起的出血等，其中 创伤性出血最为常见。
休克 神志 程度 轻度 紧张
中度 淡漠
重度 模糊 不清
口渴 皮肤 程度 黏膜
口渴 苍白 湿冷
很渴 苍白 冰凉
极渴 苍白 厥冷
血压 mm Hg
正常 或 边缘
6080
＜60
脉率 尿量 估计失血量
小于 正常 ＜800ml 100
大于 少尿 120， 细速
8001600ml
难以 少尿或 ＞1600ml 扪及 无尿
一）失血性休克的一般处理原则
5.积极配血；完善血常规、凝血、DIC及肝肾功能、血 气分析、血乳酸等；
6.快速采集病史、查体，了解出血部位，初步评估出 血量，针对性给予相应处理，如创伤性出血，给予 初步包扎，上消化道出血，初步使用抑酸制剂等。
7.使用止血药物，如氨甲环酸、血凝酶等；
一）失血性休克的一般处理原则