肌电图检查基础知识

}什么是肌电图?
}为什么进行电诊断学检查? }关于检查的仪器设备
}神经传导检测方法
}周围神经损伤
}肌电图学
}如何制定电诊断学检查计划
}鉴别某些神经和肌肉疾病的一种方法
}电诊断学检查代表诊断的生理学部分
}在下列情况出现时可以考虑进行电生理学检查 ◦ 患者主诉麻木
◦ 患者主诉感觉异常
◦ 患者有疼痛
◦ 患者出现无力
◦ 患者发生跛行
◦ 患者出现肌肉萎缩
◦ 患者感到疲劳等
}电诊断学临床应用
◦ 确立正确的诊断
◦ 病灶定位
◦ 即使已经诊断清楚，还可用于决定治疗方案 ◦ 提供预后的信息
}病例一：
}患者男性，48岁，手痛，有感觉异常和麻木，并以右 手食指和中指为重，同时有颈项疼痛。

查体未见异常。

}鉴别诊断：腕管综合征（CTS)和颈椎病神经根型
}该病例可以选择进行NCV 或EMG 检查
}病例二：
}患者男性，40岁，右手食指和中指麻痛，曾诊断为CTS ，并行腕管局部注射糖皮质激素和物理治疗，症状已经 完全缓解，但是现在症状复发。

对此患者进行NCV和EMG检查，以确定最佳治疗方案（保守治疗或手术治疗 ）
}肌电图仪器照片
}用于NCS检查的表面电极有三种
◦ 记录电极
◦ 参考电极
◦ 接地电极
}用于EMG 检查的电极
◦ 记录电极（针电极）
◦ 参考电极
◦ 接地电极
◦ 注：如果使用同心圆针电极，只需使用一个接地电极
放大器
}静息跨膜电位
◦ 细胞膜内与细胞膜外之间的电位差 ◦ 人类骨骼肌的静息跨膜电位是-90mv
}动作电位
◦ 外在刺激引起的不断升级的阈下兴奋
◦ 钠离子导电性增加引起的超阈兴奋
◦ 例如：弱电流刺激神经干
–阴极下，负电荷聚集于膜外，使得膜内相对为正性（阴极去极
化）
–阳极下，负电荷离开膜表面，膜内相对为负性
（阳极超极化）
当去极化达到10-30mv时，就达到了动作电位发放的临界点，不 受刺激种类和强度影响的动作电位就产生。

}容积传导
◦ 细胞内电位通过细胞外体液和周围组织传导 ◦ 近场电位
◦ 远场电位
一. 神经传导和晚反应检查 神经传导：
神经检查可分为三个部分：
①运动神经
②感觉神经
③混合神经。

}潜伏期
}时限
}波幅
}传导时间和速度
}影响神经传导的因素 ◦ 温度：
◦ 年龄：
◦ 身高：
◦ 距离的测量
}潜伏期:刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基 线起点之间的时间。

}潜伏时通常用毫秒ms来表示，反映了神经轴索中 快传导纤维到达肌肉的时间。

}潜伏时代表了三个独立的时间过程：
◦ 其一为冲动在神经干上传导；
◦ 其二为神经肌肉接头之间的传递时间；
◦ 其三为冲动在肌纤维上传导的时间
}从偏离潜伏期开始到最后恢复到基线的时间，在神 经纤维受累的不同脱髓鞘疾病，时程可以增加（一 过性离散）
}CMAP的波幅表示每个振幅的总和，每个电位由传 导速度相同的神经纤维轴突所去极化的肌肉纤维产 生。

因此振幅有赖于轴突的完整性。

去极化的肌纤 维和各纤维传导速度的差异程度。

}是指神经传导的快慢程度。

速度=距离/时间。

因为 感觉神经没有神经肌肉接头，所以速度的计算可以 用上述的公式。

而运动神经的传导需要通过神经肌 肉接头，因此只能用以下公式进行计算：速度=距 离变化/时间变化。

因此要求刺激两个部位，用两 个部位的距离差除以潜伏期之差。

四.周围神经损害的电生理特点：
周围神经有两个主要的组成成份：轴索和髓 鞘。

有些周围神经病是以轴索变性为主，而另一 些以节段性脱髓鞘为其主要的病理变化。

传统的神经传导检查可将这两种情况区分开 来。

有时这两种病理过程可同时存在。

轴索型周围神经病
髓鞘型周围神经病 神经传导
运动神经传导
波幅
明显降低 正常或轻度降低；传导阻滞明 显 时限
正常 出现离散现象 波形
正常 正常或呈多相波 远端潜伏期
正常或轻度延长 延长明显 传导速度
正常或轻度减慢 减慢 感觉神经传导
波幅
明显降低或消失 正常、降低或消失 时限
正常 可出现离散现象 波形
正常 可出现多相位波 传导速度
正常或轻度减慢 明显减慢 明显减慢 F
F 波 轻度延长 明显延长 明显延长 H
H 反射 轻度延长 明显延长 针电极检查
纤颤电位和正尖波
大量存在 没有或偶见 束颤电位
罕见 慢性病程中可有 代表疾病 砷中毒、酒精中毒、铊中毒、
金中毒、营养性周围神经病、血 管炎性周围神经病、巨轴索性周 围神经病、 围神经病、VitB12 VitB12缺乏性周围神 经病
经病 GBS GBS 、 、CIDP CIDP 、肥大性周围神经 病、 病、
HMSN HMSN （ （I I ）、 ）、HNPP HNPP 、异染 性周围神经病、麻风、甲状腺功
能减退、白喉
能减退、白喉
五. 神经传导异常的特殊形式
虽然许多周围神经损害都显示出了感觉与运 动纤维同时受累的表现，但也有一些较为特殊的 情况。

1. 单纯的运动神经病：⑴单纯轴索型
⑵单纯髓鞘型
2. 单纯的感觉神经病：
六. 传导检查在周围神经疾病中应用
周围神经疾病有多种。

按病变性质可分为轴索 变性为主和髓鞘脱失为主；按起病方式和病程可分 为急性、亚急性、慢性和复发性；而以受累神经的 范围可分为单神经病、多发性单神经病和多发性周 围神经病。

局部压迫性周围神经病：
对于局部压迫引起的周围神经病，神经传导 检查能起到很好的诊断及定位作用。

① 急性的局部压迫性周围神经病：主要的病理变化 为轻度的局灶性脱髓鞘，此时特征性的电生理表 现为传导阻滞。

异常时间离散和传导速度减慢也 可出现。

② 慢性的局部压迫性周围神经病：常由解剖结构机 械卡压（entrapment）引起，病理表现为慢性 局灶性脱髓鞘，电生理所见为局部的跨卡压部位 传导速度减慢。

传导阻滞不如在急性中常见。

右侧尺神经 右侧正中神经
}F波：
在运动传导检查时， 用超强刺激可引出F波 。

刺激任何一根神经 的远端都可在其支配 的肌肉上记录到F波。

其传入和传出成份都 为α运动纤维。

目前 ，F波多用于测量近端
神经传导速度。

}中枢段潜伏时：F波和M波潜伏时之差，在除以2就 是中枢段即近端传导时间，代表了从刺激点到脊髓 以及返回到刺激点的时间
}F-Wcv=D/(F-M-1)/2=2D/(F-M-1)
◦D:刺激点到棘突的距离
◦F：F波潜伏时间
◦M：M波潜伏时间
◦1ms 是冲动在脊髓前角细胞传导的时间
}A波：
也叫轴突反射，是一种中间潜伏期反应，通常 出现于M波和F波之间，但也可出现于F波之后。

其产生机制有三种：侧枝芽生；假突触发放 和异位发放。

}神经根为主的病变-F波潜伏期明显延长
}以感觉神经根损害未主时，F波不回出现改变
}肌肉的动作电位很低时，F波也很难引出，因为F波 仅为M波波幅的1%。

此时，并不是意味近端神经损 害，而是轴索的损害严重，使得F波太小，不容易 看出
}腓肠肌和比目鱼肌的H反射实际上与临床检查中的 踝反射相同。

传入成份为Ia类大纤维，传出为α运 动纤维，两者形成单突触反射弧。

}H反射的潜伏期较其时限和波幅更有意义。

在周围 神经病或S1神经根损害时，H反射可消失或潜伏期 延长，而体检时常见踝反射消失。

H H 反射
反射 F F 波 单突触反射，传入纤维是 单突触反射，传入纤维是IA IA 类， 传出为 传出为α α运动轴索 运动轴索 不是反射活动，而是少数运动神经 元的传出性发放，由轴突的逆向冲
动诱发。

传入和传出均为 动诱发。

传入和传出均为α α运动轴 索
索 比引出 比引出M
M 波所需的刺激域值更低， 超强刺激可阻断 超强刺激可阻断H
H 反射，波幅有随 刺激强度变化的趋势
刺激域值，通常用超强刺激引出理 想的反应 平均波幅较大，最大可达 平均波幅较大，最大可达M M 波的 波的 50% 50%－
－100% 平均波幅小 在成人，仅在腓肠肌、比目鱼肌容 易引出，在部分正常人的桡侧腕屈 肌也可以。

理论上在每一块肌肉都能记录到 理论上在每一块肌肉都能记录到
F 波 波
}有助于评估神经的近端损害
}当发生神经根病变时，出现异常的时间较早
}整合了背根神经节的感觉神经纤维功能。

}H反射主要用于评价S1的传入和传出纤维，鉴别L5 或S1神经根的损害有重要意义
}针极肌电图是通过将针电极插入被检肌来分析肌肉 生理或病理生理状态的一种检查方法。

}针电极有两种：单极针电极和同心圆针电极和单纤 维针电极，目前国内临床最为常用的为同心圆针电 极。

}严重出血性疾病
}不能控制的抗凝治疗患者
}装有心脏起搏器的患者
}皮肤或软组织感染活动期患者，不应在感染灶附近 进行EMG检查
}乳腺切除术后行腋窝淋巴结切除者是否可以在患肢 进行针刺还有争论
肌电图检查通常包括三个部分：
}①针电极插入时和完全放松状态下的肌电活动； }②轻收缩时的MUP分析；
}③重收缩时MUP的募集情况。

}
插入电位：当插入或移动针电极时肌膜会因受 到激惹而产生一串爆发的电反应，称为插入电位 。

} 自发电位：自发电位定义为肌肉在完全放松状态
下于插入电位停止后持续存在的自发性不自主电 活动。

正常插入电位：
异常插入电位：
--------插入电位延长：当停止移动针电极后插 入电位仍持续存在一段时间，则称为插入电位延 长。

插入电位延长往往是肌肉出现异常自发活动 的先兆，提示肌膜的兴奋性增高。

但如果仅有插 入电位延长而没有纤颤电位、正尖波、肌强直电 位或复合重复放电出现，则没有临床意义。

--------插入电位减少：如果插入或移动针电极 时未引出插入电位，则称为插入电位减少或消失 ，提示肌膜兴奋性降低，可见于肌肉纤维化、肌 肉组织被脂肪组织所取代、周期性麻痹发作期、McArdle’s病肌肉出现挛缩时等。

正常的自发电位：
①终板噪音和
②终板棘波（endplate spike）。

异常自发电位：
①肌纤维颤动电位：
②正相尖波：
③束颤电位：
④肌颤搐电位（myokymic potentials）：
⑤复合重复放电（complex repetitive discharge,CRD）：
⑥肌强直电位：
纤颤和正尖波：
}一般在失去神经支配10天
左右出现，代表了单个肌
纤维在失去了神经支配后
的自主收缩。

}纤颤电位和正尖波的出现
往往提示失神经支配的病
理过程（尤其是神经轴索
变性），但在一些活动性
纤颤和正尖波肌病或肌强直时也可出现
这两种自发电活动。