妊娠合并糖尿病诊治指南(2014 )
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6
相关系数 -0.21 (-0.06, -0.35) , p<0.01 NS NS -0.20 (-0.04, -0.35) , p<0.02 -0.27 (-0.11, -0.41) , p<0.002 NS
在婴儿2岁时进行 Mentaldevelopment 指 数检测， 在婴儿3、4、5岁 时进行StandfordBinet 智商测验
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加
17.5%
患病率（%）
14.7%
8.9%
NDDG 旧标准
ADA/中国卫生部规范 新标准
ADA/中国卫生部规范 新标准 全国13家医院数据 （2010-2012年）
北京大学第一医院数据 (2005-2009年)
• FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/dl) • 75g OGTT服糖后2h血糖 ≥11.1mmol/L (200mg/dl) • 伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) • HbA1c ≥ 6.5% ,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查
妊娠合并糖尿病诊治指南解读（2014）
中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠合并糖尿病的分类
妊娠合并糖尿病
孕前糖尿病
（PGDM）
妊娠期糖尿病
（GDM）
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169
GDM患者酮体水平增加
GDM患者摄入的热量更少
每日摄入的热量（卡）
GDM患者酮体水平更高
0.05
血酮体（mmol/L）
P<0.001
P<0.001
0.04
正常对照，n=56 GDM，n=49
0.03
在孕25-37周进行 血糖及酮体检测
•FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) •75g OGTT • • 1h血糖 ≥ 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl)
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
妊娠合并糖尿病的近期影响
对胚胎及胎儿的影响 孕前糖尿病带来 早期影响 自然流产 胎儿畸形 胎儿发育异常 对新生儿的影响 妊娠期糖尿病影响胎儿发育 产伤 早产 低血糖 新生儿呼吸窘迫综合征
巨大胎儿 高胰岛素血症 胎儿肺发育成熟延迟
杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114
Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209.
控制血糖， 减少巨大儿等不良结局
合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限
如何实现
合理管理妊娠合并糖尿病
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
孕前糖尿病（PGDM）的诊断
符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM： 1. 妊娠前已确诊糖尿病 • or
2. 妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断
GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿 病前期的风险为正常对照的7.76倍
——Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的 风险增加4倍
——Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009
血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl) 测血糖时间 ADA (2010年) 100g OGTT 空腹 5.3 mmol/L (95 mg/dl) ADA (2011-2013年) 75g OGTT 5.1 mmol/L (92 mg/dl)
1h
2h 3h
10.0 mmol/L (180 mg/dl)
3 4 5 6 血糖分组
7
高血糖带来37%的不良结局
——Landon MB et al，NEJM 2009
发生率（%）
4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 血糖分组 7
发生率（%）
5
新生儿低血糖
35 30 25 20 15 10 5 0
脐带血C肽> 90百分位
高血糖带来4%的严重不良结局
1 2 3 4 5 6 血糖分组
IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血 糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可 诊断GDM。 2011ADA也做了相应更新: 而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。
ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准
妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加
高血糖增加母婴不良结局
为了控制血糖过度限制饮食 同样增加不良妊娠结局
• 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 • 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致
– 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 – 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿 （胎儿生长受限）
杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.
妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加
高血糖增加母婴不良结局
为了控制血糖过度限制饮食 同样增加不良妊娠结局
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
尚未诊断PGDM或GDM的孕妇 孕24-28周GDM筛查
标准 GDM高危因素或资源缺乏地区 检查FPG
75g OGTT试验
以下任意一点血糖异常： FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)
无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
4.4-5.1mmol/L
≥5.1mmol/L
<4.4mmol/L
符合上述条件之一
正常
GDM诊断成立
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新 ----GDM诊断标准的里程碑
根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA， 分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准
妊娠期任意时间，满足以下一点即可： 妊娠期任意时间，满足以下一点即可： •FPG ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) •75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) •有糖尿病症状且随机血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)
WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy
GDM后代超重的风险增加2倍
8岁时体重较正常水平增加30%
——Dabelea D. Diabetes Care 2007
Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74
妊娠期血糖增高对母婴的近期影响
FPG 30 25 20 15 10 5 0 发生率（%） 1小时血糖 2小时血糖 发生率（%）
出生体重>90百分位
1
2
3 4 5 6 血糖分组
7
35 30 25 20 15 10 5 0
剖宫产
随着血糖的升高，增加胎儿不良结局
——HAPO 研究，NEJM 2008
1
2
–
诊断的争议
• 美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准 后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的 相应医疗干预及资源浪费？ • NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化 • 尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局 的获益 • NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演变NDDG标准）
宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加
新生儿死亡*
比例 (%) 比例 (%)
5分钟阿氏评分<7*
比例 (%)
颅内出血*
败血症*
比例 (%)
呼吸系统疾病*
比例 (%)
宫内生长受限低体重儿 (FGR)
适于胎龄儿 (AGA)
*P<0.01 (FGR vs AGA)
对1997年以来发表的有围产期结局的 胎儿生长受限的文章进行荟萃分析
——Crowther CA et al，NEJM 2005
7
The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86
8.6 mmol/L (155 mg/dl) 7.8 mmol/L (140 mg/dl) – 2项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法 – –
10 mmol/L (180 mg/dl)
8.5 mmol/L (153 mg/dl) -其中任意一点血糖值异常即 可诊断为GDM 不需做50g GCT
ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16 ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15
2014年ADA妊娠糖尿病的诊断
无糖尿病病史的孕妇于孕 24 ～ 28 周时筛查GDM
与NIH近期发布的共识指南一 致，相比此前国际糖尿病和妊 娠研究小组的推荐，新版提供 两种筛查和诊断妊娠糖尿病的 方法。
WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类
妊娠期间发现的高血糖 妊娠期ห้องสมุดไป่ตู้的糖尿病 妊娠糖尿病
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期血糖控制目标
GDM 餐前 ≤ 5.3 mmol/L (95mg/dl) 餐后2h ≤ 6.7 mmol/L (120mg/dl) 特殊情况下可测 餐后1h ≤ 7.8 mmol/L (140mg/dl) 夜间 ≥ 3.3 mmol/L(60mg/dl) HbA1c < 5.5% PGDM 餐前、夜间及FPG 3.3–5.6 mmol/L (60–99 mg/dl) 餐后血糖峰值 5.6–7.1 mmol/L (100–129 mg/dl) HbA1c < 6.0% 妊娠早期勿过于严格，避免低血糖
0.02
0.01
0
Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597
酮体影响胎儿智力
糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=99 正常对照，n=35 孕晚期酮体 血β -羟丁酸 儿童智力发育指数 (2岁时检测) 血游离脂肪酸 丙酮尿 血β -羟丁酸 Standford-Binet 智 商测验 (3-5岁检测) 血游离脂肪酸 丙酮尿
相关系数 -0.21 (-0.06, -0.35) , p<0.01 NS NS -0.20 (-0.04, -0.35) , p<0.02 -0.27 (-0.11, -0.41) , p<0.002 NS
在婴儿2岁时进行 Mentaldevelopment 指 数检测， 在婴儿3、4、5岁 时进行StandfordBinet 智商测验
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加
17.5%
患病率（%）
14.7%
8.9%
NDDG 旧标准
ADA/中国卫生部规范 新标准
ADA/中国卫生部规范 新标准 全国13家医院数据 （2010-2012年）
北京大学第一医院数据 (2005-2009年)
• FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/dl) • 75g OGTT服糖后2h血糖 ≥11.1mmol/L (200mg/dl) • 伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) • HbA1c ≥ 6.5% ,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查
妊娠合并糖尿病诊治指南解读（2014）
中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠合并糖尿病的分类
妊娠合并糖尿病
孕前糖尿病
（PGDM）
妊娠期糖尿病
（GDM）
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169
GDM患者酮体水平增加
GDM患者摄入的热量更少
每日摄入的热量（卡）
GDM患者酮体水平更高
0.05
血酮体（mmol/L）
P<0.001
P<0.001
0.04
正常对照，n=56 GDM，n=49
0.03
在孕25-37周进行 血糖及酮体检测
•FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) •75g OGTT • • 1h血糖 ≥ 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl)
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
妊娠合并糖尿病的近期影响
对胚胎及胎儿的影响 孕前糖尿病带来 早期影响 自然流产 胎儿畸形 胎儿发育异常 对新生儿的影响 妊娠期糖尿病影响胎儿发育 产伤 早产 低血糖 新生儿呼吸窘迫综合征
巨大胎儿 高胰岛素血症 胎儿肺发育成熟延迟
杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114
Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209.
控制血糖， 减少巨大儿等不良结局
合理的营养， 减少低体重儿及胎儿生长受限
如何实现
合理管理妊娠合并糖尿病
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
内容
• • • • • • 诊断 不良结局 妊娠期监测 咨询和治疗 特殊情况下的处理 GDM孕妇的产后随访
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
孕前糖尿病（PGDM）的诊断
符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM： 1. 妊娠前已确诊糖尿病 • or
2. 妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断
GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿 病前期的风险为正常对照的7.76倍
——Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的 风险增加4倍
——Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009
血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl) 测血糖时间 ADA (2010年) 100g OGTT 空腹 5.3 mmol/L (95 mg/dl) ADA (2011-2013年) 75g OGTT 5.1 mmol/L (92 mg/dl)
1h
2h 3h
10.0 mmol/L (180 mg/dl)
3 4 5 6 血糖分组
7
高血糖带来37%的不良结局
——Landon MB et al，NEJM 2009
发生率（%）
4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 血糖分组 7
发生率（%）
5
新生儿低血糖
35 30 25 20 15 10 5 0
脐带血C肽> 90百分位
高血糖带来4%的严重不良结局
1 2 3 4 5 6 血糖分组
IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血 糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可 诊断GDM。 2011ADA也做了相应更新: 而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。
ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准
妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加
高血糖增加母婴不良结局
为了控制血糖过度限制饮食 同样增加不良妊娠结局
• 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 • 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致
– 产生酮体，影响胎儿神经系统发育 – 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿 （胎儿生长受限）
杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.
妊娠合并糖尿病患病率不断增加 管理的需求不断增加
高血糖增加母婴不良结局
为了控制血糖过度限制饮食 同样增加不良妊娠结局
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
尚未诊断PGDM或GDM的孕妇 孕24-28周GDM筛查
标准 GDM高危因素或资源缺乏地区 检查FPG
75g OGTT试验
以下任意一点血糖异常： FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)
无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
4.4-5.1mmol/L
≥5.1mmol/L
<4.4mmol/L
符合上述条件之一
正常
GDM诊断成立
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新 ----GDM诊断标准的里程碑
根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA， 分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准
妊娠期任意时间，满足以下一点即可： 妊娠期任意时间，满足以下一点即可： •FPG ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) •75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) •有糖尿病症状且随机血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)
WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy
GDM后代超重的风险增加2倍
8岁时体重较正常水平增加30%
——Dabelea D. Diabetes Care 2007
Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74
妊娠期血糖增高对母婴的近期影响
FPG 30 25 20 15 10 5 0 发生率（%） 1小时血糖 2小时血糖 发生率（%）
出生体重>90百分位
1
2
3 4 5 6 血糖分组
7
35 30 25 20 15 10 5 0
剖宫产
随着血糖的升高，增加胎儿不良结局
——HAPO 研究，NEJM 2008
1
2
–
诊断的争议
• 美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准 后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的 相应医疗干预及资源浪费？ • NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化 • 尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局 的获益 • NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演变NDDG标准）
宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加
新生儿死亡*
比例 (%) 比例 (%)
5分钟阿氏评分<7*
比例 (%)
颅内出血*
败血症*
比例 (%)
呼吸系统疾病*
比例 (%)
宫内生长受限低体重儿 (FGR)
适于胎龄儿 (AGA)
*P<0.01 (FGR vs AGA)
对1997年以来发表的有围产期结局的 胎儿生长受限的文章进行荟萃分析
——Crowther CA et al，NEJM 2005
7
The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86
8.6 mmol/L (155 mg/dl) 7.8 mmol/L (140 mg/dl) – 2项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法 – –
10 mmol/L (180 mg/dl)
8.5 mmol/L (153 mg/dl) -其中任意一点血糖值异常即 可诊断为GDM 不需做50g GCT
ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16 ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15
2014年ADA妊娠糖尿病的诊断
无糖尿病病史的孕妇于孕 24 ～ 28 周时筛查GDM
与NIH近期发布的共识指南一 致，相比此前国际糖尿病和妊 娠研究小组的推荐，新版提供 两种筛查和诊断妊娠糖尿病的 方法。
WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类
妊娠期间发现的高血糖 妊娠期ห้องสมุดไป่ตู้的糖尿病 妊娠糖尿病
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期血糖控制目标
GDM 餐前 ≤ 5.3 mmol/L (95mg/dl) 餐后2h ≤ 6.7 mmol/L (120mg/dl) 特殊情况下可测 餐后1h ≤ 7.8 mmol/L (140mg/dl) 夜间 ≥ 3.3 mmol/L(60mg/dl) HbA1c < 5.5% PGDM 餐前、夜间及FPG 3.3–5.6 mmol/L (60–99 mg/dl) 餐后血糖峰值 5.6–7.1 mmol/L (100–129 mg/dl) HbA1c < 6.0% 妊娠早期勿过于严格，避免低血糖
0.02
0.01
0
Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597
酮体影响胎儿智力
糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=99 正常对照，n=35 孕晚期酮体 血β -羟丁酸 儿童智力发育指数 (2岁时检测) 血游离脂肪酸 丙酮尿 血β -羟丁酸 Standford-Binet 智 商测验 (3-5岁检测) 血游离脂肪酸 丙酮尿