急性胰腺炎的用药分析

急性胰腺炎的用药分析

学员：马晓娟

2013年1月17日

一、病例摘要

患者：依力夏提.阿不力米提，男25岁维吾尔族

主诉：上腹部疼痛不适3天

现病史：患者自述3天前因食用冷冻食物后出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，否认发热、呕吐、恶心、腹泻、便秘、皮肤巩膜黄染等不适，因疼痛可以忍受，未进行任何治疗，三天来患者反复出现上腹部疼痛不适，遂到托克逊人民医院就诊，行腹部B超检查，未见明显异常，抽血检查提示：淀粉酶：3114U/L，尿淀粉酶提示6325U/L，并给予抗炎补液（具体不详）等对症治疗，疼痛缓解，今日中午进食后再次出现上腹部疼痛不适，因疼痛难忍，遂到我院急诊科就诊，行腹部B超检查提示：胆总管上段轻度扩张，血淀粉酶：878U/L，尿淀粉酶提示13128U/L，急诊科以“腹痛待查急性胰腺炎”，收住我科，自发病以来，患者食欲可，精神可，体重无明显下降，大、小便正常。药物治疗史：不详

既往病史：平素健康状况可，否认高血压、否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物和药物过敏史。

家族史：父亲已故母健在，家族中无同类病人，否认家族遗传病史。

体格检查：体温36.5℃脉搏90次/分呼吸20次/分

血压119/51 mmHg

发育正常，营养良好精神良好，自主体位，双肺呼吸运动正常，未闻及啰音，心前区无隆起，心率齐未闻及奔马律，腹部平坦未见异常

实验室检查：血常规（20121121）：白细胞6.32×109 /L,中性粒细胞百分51.4%，淋巴细胞百分比：38%，中性粒细胞计数3.25×109 /L。尿常规（20121121）：淀粉酶：13128.7↑

血清检查（20121121）:尿酸207↓，总胆红素31.78↑，非结合胆红素23.91↑，门冬氨酸氨基转移酶48↑，丙氨酸氨基转移酶168↑，r-谷氨酰转肽酶167↑，淀粉酶878↑。

入院诊断：腹痛待查；急性胰腺炎？

出院诊断：急性胰腺炎

二、诊疗过程

2012年11月21日入院第1天

患者：男，24岁，维吾尔族

患者因上腹部疼痛难忍来我院就诊，以“腹痛待查急性胰腺炎”收住

肝腔镜外科，患者自发病以来食欲可、精神可、体重无明显下降，患

者在入院前3天感上腹部疼痛不适在托克逊人民医院就诊，抽血检查

提示：淀粉酶：3114U/l,尿淀粉酶提示：6325 U/l，给予抗炎补液治

疗，现完善相关检查选择适宜的治疗方案。

2012年11月22日入院第2天

入院我院B超检查提示：胆总管上段轻度扩张，血淀粉酶提示：878

U/l，尿淀粉酶提示：13128 U/l，根据胰腺炎治疗指南，选用生长抑素及其类似物醋酸奥曲肽和质子泵抑制剂奥美拉唑进行治疗，选择单环ß-内酰胺类抗菌药物：注射用氨曲南抗感染治疗。

2012年11月23日入院第3天

患者体温37℃，患者一般情况可，饮食睡眠可，无发热、无吐泻，腹痛明显减轻。继续原抗炎治疗、抑酶止酸，补液治疗，密切观察。2012年11月24日入院第4天

患者体温36.6℃，精神尚可，饮食及睡眠可，自述腹痛较前明显减轻，今日复查血淀粉酶提示正常、血常规正常，继续原治疗方案。

2012年11月25日入院第5天

患者病情平稳，今日报出院。

出院医嘱：1、注意休息，合理饮食

2、定期普外科门诊随访。

三、治疗药物

抗感染：注射用氨曲南（海美兰）2g bid ivgtt 2012年11月22日----2012年11月25日

1.抑制胰酶分泌：醋酸奥曲肽注射液0.1mg tid ih

2. 抑制胃酸分泌：奥美拉唑粉针42.6mg bid ivgtt

四、问题：

1、治疗急性胰腺炎是否应该使用抗菌药物？

2、治疗急性胰腺炎，抗菌药物选择注射用氨曲南是否合理？

五、解答

1、急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织

自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈，由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要。急性胰腺炎的发生是由于活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消化所引起的炎症性疾病。从本质上讲，急性胰腺炎属于化学性炎症，也是一种无菌性炎症。因此，临床治疗上一般强调，解痉止痛，减少胰腺外分泌和维持水电解质平衡，保持血容量等。至于抗菌药物的应用，由于它并非急性胰腺炎的绝对指征，故对是否用抗生素，何时用抗生素，用何种抗生素，尚值得探讨。

首选，就是否在急性胰腺炎治疗中应用抗菌药来说，多数学者的看法是，急性单纯型胰腺炎并非都需要早期给予抗菌药。临床资料显示，约半数的患者在病程中并无感染迹象。如果过早，过多地给予抗菌药，势必会造成抗菌药滥用，不但对疾病本身改善无益，甚至可能增加相应的不良反应。因此对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。

2、氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及流感杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。氨曲南通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上青霉素结合蛋白3（PBP3）高度亲合而抑制细胞壁的合成。与大多数β-内酰胺类抗生素不同的是它不诱导细菌产生β-内酰胺酶，同时对细菌产生的大多数β-内酰胺酶高度稳定。

对于胆源性因素致急性胰腺炎，尤其是胆结石，胆道蛔虫和胆管炎所致者，由于解剖关系和胆汁中的细菌容易进入胰腺而引起感染，故对此应及时合理应用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等3 大原则。氨基甙类抗生素和青霉素衍生物不能很好透入胰腺组织内，因而目前临床上已很少将这两类药物作为急性胰腺炎感染的首选抗菌药物。而喹诺酮类中氧氟沙星、环丙沙星和头孢三代中的头孢三嗪、头孢哌酮等，均可在胆汁和胰腺组织中形成较高浓度，能很好发挥杀菌作用。故而被推荐为急性胰腺炎的首选抗菌药物，并应联合应用甲硝唑或替硝唑，更好发挥联合抗菌效应。