江财保险学_第三章第三节

保险人不赔付
案例简介
被保险人成某，1988年单位为其投保了一年期“团体人
身意外伤害保险”，保险金额5000元。
1988年12月3日，成某下楼时不慎摔倒，致使右手上臂 肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内 及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发 现，被保险人成某有结核病史，且动过手术，体内存留有结
• 一小偷入室行窃，在发现没有值钱的物品后
，一怒之下放火烧了房子。该房子的主人只
投保了盗窃险，而未投火灾险。保险公司应
承担房子火灾损失吗？
分析：
保险公司不承担赔偿责任。 造成房子损失的近因是火灾，
而火灾不属于承保责任，故保险公司不予以赔偿。
案wk.baidu.com介绍
某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织 员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员 工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后 面飞驶而来一部人货车(后经交警裁定：人货车为违章快速超车) 。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成 双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。 张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小 时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心 肌梗塞，于第二天死亡。 就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险 ，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即 就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查， 了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。
• 某投保人只是投保了火灾险，而没有投保盗窃险。当发生 了火灾时，有的财产被抢救出来放在露天又被盗走。 • 保险公司应当承担被抢救出来的财产损失的赔偿责任吗？ • 分析： • 该案中，虽然是事出火灾，但保险标的被放在露天，不是 火灾的必然结果，即使放在露天，如果加强监管，也不必 然会被盗走，可见火灾与盗窃之间没有因果关系。盗窃行 为介入了火灾，而独立地导致保险标的的灭失。故保险人 不必承担被抢救出来的财产损失的赔偿责任。
责任?一般来说，如果它们各自所造成的损失能够区分，则保险人只负责 由承保近因（摔伤）所造成的损失。在不可分时，一般由法官酌情按比
例分配为宜。
• 上述案例中，如果医院死亡证明指出： 成某死于结核杆菌，那保险公司又该如何 赔付呢？
日本肝病患者被撞死亡按比例定 死因案
• 在日本某城，居民A驾驶着两轮摩托车在进入一个弯道口时，遇到一 辆由U驾驶的装有货物的卡车从正面疾驶而来。由于U的卡车车速过快， 抢入对方行驶的车道，结果撞上正常行驶的A车。 A在事故中身受重伤，经抢救后脱险。但是，腿部遭到重创，致使右 腿开放性骨折，造成其右下肢血流不畅，进而导致败血症感染，形成肌 肉坏死。A遵医嘱被迫锯腿以求保住生命，但手术后并未阻止败血症进一 步感染。因为A在遭遇交通事故之前就已患有严重的肝功能不全的疾病， 手术后的败血症感染更加重了肝功能不全，肝病的相关指标急速上升。A 在经受病魔折磨，饱受痛苦的情况下，最后由于上消化道出血，肺炎， 肾脏、肝脏和心脏功能衰竭，以及败血症等并发，于事故发生一年半后 死亡。
•
首先，认定A的死亡与他被U驾驶的卡车撞到这一事故所造 成的伤害之间有因果关系，交通事故事实上起着支配作用，可 以判定为近因。 其次，除了交通事故以外，不能否认A本身所患的严重肝 病也与其死亡密切相关。 • 交通事故—→右腿骨折（血流不畅）—→败血症感染—→ 肌肉坏死并截肢—→败血症进一步感染—→加重肝脏功能 衰竭—→死亡 日本一审法院据以作出了判决，认定被保险人A的死亡与 其在交通事故中受伤有因果关系，但不是全部关系，只有80% 的关系。换句话说，导致被保险人A死亡的80%原因是交通事 故，另外的20%原因与交通事故没有因果关系。因此，法院判 决保险公司应按照保险合同所约定保险金额的80%给付原告受 益人B。
• A在事故发生之前曾向某城的保险公司投保过寿 险和意外伤害险，所以A的家属B便以受益人的身 份在A死亡后向保险公司提出给付保险金的请求 。保险公司在理赔过程中了解了被保险人A从遭 遇交通事故后抢救、治疗、感染、被迫锯腿，直 到原患有的肝病复发后死亡的所有事实，经过仔 细分析研究，最终还是以A的死因是源于肝病， 死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果 关系为由而拒绝承担给付责任。B不能接受保险 公司所诉说的拒绝给付保险金的理由，遂向法院 提起诉讼。
• 英国十九世纪有类似案例，被保险人患癫痫病 ，一次发作时溺水身亡，意外险保险人应该赔 偿吗？
前因不属于承保风险的，即使后因 属于承保风险，保险公司亦不承担 赔偿责任。
日本川口淑子自杀索赔案
案情介绍：
• 日本冲绳的川口淑子乘坐丈夫渡边洋一驾驶的丰田轿车去百货商场购 物，中途不幸被一辆违章行驶的卡车撞伤。川口淑子头部受到重创，颈椎 也受到伤害。交警经现场勘查，认定卡车司机在事故中负完全责任。其后 ，卡车司机投保第三者责任保险的保险公司向川口淑子支付了所有的医疗 费用以及精神抚慰费。交通事故发生一年后，因再也无法忍受伤痛后遗症 的折磨，川口淑子留下遗书后服毒自杀。其丈夫渡边洋一请求卡车司机和 保险公司对川口淑子的死亡给予损害赔偿，而保险公司以川口淑子的自杀 同交通事故没有直接因果关系为由，拒绝赔付。 • 渡边洋一向冲绳地方法院提起诉讼。 • 最终法院认定，交通事故与川口淑子的自杀之间存在因果关系，保险 公司应该做出赔偿。
核杆菌。
两种观点：
1.被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病扩散，直 至死亡。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保 险人应承担保险责任。 2.被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系， 是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及 肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，
• 2.近因原则：若引起保险事故发生，造成保险标的损失的近 因属于保险责任，则保险人承担损失赔偿责任；若近因属 于除外责任，则保险人不负赔偿责任。 • 英国《1906年海上保险法》规定：依照本法规定，除保险 单另有约定外，保险人对于由所承保的危险近因造成的损 失，负赔偿责任，但对于不是由所承保的危险近因造成的 损失，概不负责。
案例分析：
• 本案争论的焦点是川口淑子的自杀同交通事故有没有因果关系，即交 通事故是否是导致川口淑子自杀的近因。如果交通事故是导致川口淑 子自杀的近因，则卡车司机对其负有保险责任，承保第三者责任保险 的保险公司应该予以补偿。 • 在本案中，根据交通事故现场的勘察，肇事的卡车司机应付全部责任 。正是由于他的过失，导致了川口淑子的负伤。承保第三者责任保险 的保险公司因此向川口淑子支付了所有的医疗费用和精神抚慰费。然 而，川口淑子在车祸中头部受到重创，颈椎也受到伤害，尽管事后进 行了积极的治疗，但仍留下了十分严重的后遗症。川口淑子为病痛所 折磨，无法忍受肉体和精神上的痛苦而自杀，而产生这双重痛苦的近 因正是本案中所涉及的交通事故。
• 最后，根据《人身意外伤害保险条款》及《人身意 外伤害保险伤残给付标准》，保险公司作出如下核 定及给付： 1、核定车祸属意外事故; 2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付 张强死亡保险金人民币10万元; 3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险 责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金; 4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险 责任，不予给付死亡保险。
第三章 保险的基本原则
第三章 保险的基本原则
目录
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最大诚信原则 保险利益原则 近因原则 损失补偿原则
第三节 近因原则
• 一、近因及近因原则的含义
• 二、近因原则的认定与保险责任的确 定
一、近因及近因原则的含义：
• 1.什么是近因？ • 近因是指引起保险标的损失的直接、最有效 地、起决定作用的因素，它直接导致保险标 的的损失，是促使损失结果发生的最有效地 或是起决定作用的原因。但在时间和空间上 ，它不一定是最接近损失结果的原因。
所以保险人不承担保险责任。
分析与结论：
• 该案中，介入的结核杆菌不是独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起
因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种
原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导 致被保险人死亡。故两种原因同为并存的近因。
• 在并存的近因下，既有承保近因又有非承保近因的，如何确定保险人的
案情简介：
• 被保险人购买了意外伤害保险。外出打猎时不慎 从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等 待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。被保险人
家属向保险公司提起索赔。
• 保险公司以肺炎是意外险保单中的除外责任，拒 绝给付保险金。
• 保险公司是否应该给付赔偿金呢？
案例分析：
• 被保险人染上肺炎是从树上掉下来的必然后果 ，因此，被保险人的死亡近因是意外事故---从树 上掉下来。 • 此案中，前因（从树上掉下来）是承保风险， 后因（肺炎）是除外风险。 • 最后，法院裁定，保险公司给付赔偿金。
3、连续发生的多项原因造成的损失——多因连续
连续发生的多种原因 近因
同为保险风险 同为非保险风险
既有保险风险也有非保 险风险
保险人赔付 前因是保险风险，后因是 除外保险
保险人不赔付 前因是除外风险，后因 是保险风险
保险人承担赔付责任
保险人不予承担赔偿责任
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某日天降大雨并伴有炸雷，炸雷击断某住 户房屋后面的一棵大树，大树压倒房屋，房 屋倒塌，导致该住户的电视机损坏。则电视 C 机损坏的近因是（ ）。 A．房屋的倒塌 B．大树的折断 C．炸雷天气 D．电视机质量问题
• 被保险人A的死亡与他被U驾驶的卡车撞到受伤之间究竟 有没有因果关系，成为保险合同双方争论的焦点。 • 日本法院对所了解的上述具体事实进行了仔细的分析： 其一，由于A在车祸中腿部遭到重创，致使右腿开放 性骨折，造成其右下肢血流不畅，进而导致败血症感染， 形成肌肉坏死。为保全A的生命而对其进行截肢，但手术 后并未阻止败血症的进一步感染，导致其死亡。 其二，A因腿部遭重创，右腿骨折，发展成肌肉坏死 并导致败血症感染，加重了他原先患有的严重肝脏功能不 全，肝病的相关指标激增。 其三，尽管无法证实A的死亡是直接源于肝病，但不 能排除肝病加速A死亡的可能性。
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谢谢聆听
二、近因原则的认定与保险责任的确 定：
• （一）认定近因的基本方法：
• 1、顺序法
从最初事件出发，进行逻辑推理 • 2、倒推法 从损失开始，自后向前追溯 导 导 导 事件 事件 事件 A B C 致 致 致
事件 D
结 果
• （二）近因的认定与保险责任 的确定：
• 1.单一原因致损
承保风险 单一原因 近因 除外风险 保险人赔付
• 4、间断发生的多种原因造成损失—— 多因间断
这是指保险标的损失的发生是由多个不相关联的 原因造成的，在这样的情况，保险人根据各种原因是 否是属于保险事故原因而决定赔付。如果造成损失的 原因中有属于保险事故的，那么保险人仅对保险事故 原因造成的损失负责赔偿，对不属于保险事故原因的 损失不予赔偿。