2005年心肺复苏(CPR)指南述评

2005年心肺复苏（CPR）指南述评
蒋健
上海瑞金医院
2007-1-13
复苏医学是临床医学中进展较快的领域之一。

美国循环杂志于 2005 年底发表了 AHA （美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指南。

勿庸置疑，这是他们对发展复苏医学所作的又一次巨大贡献。

对 2000 年复苏指南内容作了修改或补充，例如将胸外按压与通气之比由 15 ： 2 或 5 ： 1 改为 30 ： 2 ；胸外按压要有力、快速、让胸廓弹回、减少按压中断；不再强调先电击除颤，公共场所有 AED （自动体表除颤）例外；三次电击修改为一次电击；电击前、后均应作CPR ；用低于正常潮气量及呼吸频率，可以使通气 / 血流比正常等。

这些修改处处体现他们以循证医学为基础的科学精神，值得我们认真学习与思考。

一生命掌握在目击者手中
美国疾病控制及预防中心的资料，每年因冠
心病发作死于院前与急诊的人数为 30 万人，其
中死于院外的为 25 万人。

另外一项心博骤停资
料统计，美国为 40 万至 46 万人 / 年，欧洲
为 70 万人 / 年，其中有 2/3 的病人进行了现
场心肺复苏。

经院前急救专业人员抢救的存活率
为 5 － 10 ％，心博骤停表现为心室颤动的，
有 15 ％存活出院。

世界范围资料统计，心博骤停院前存活率为 6 ％或更低。

成人基础生命支持研究资料表明，由目击者对心博骤停患者及早实施 CPR 存活数可增加 2 － 3 倍。

如早 CPR 加上早电击除颤（发病 3 － 5 分钟内），则存活人数可增加至 49 － 75 ％。

心博骤停表现为心室颤动者，不作 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降 7 － 10 ％，而作了 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降为 3 － 4 ％。

因此说生命掌握在目击者手中并非夸大其词。

2005 年复苏指南再次确认了生命链－早识别（呼救）、早 CPR 、早电击、早作高级生命支持的价值。

我国心肺复苏现状与发达国家相比显然有不小差距，接受 CPR 培训人数不足千万。

城市中院前急救站及救护车数量太少，急救呼叫反应时间太长，一般都超过 10 分钟（国外约 7 － 8 分钟）。

随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的 CPR 普及。

二争议的热点
1 呼吸复苏与循环复苏谁先？
心搏骤停复苏 ABC （指开放气道、人工呼吸、胸外按压）与 CAB （指胸外按压、开放气道、人工呼吸）的争议由来已久， 2000 年复苏指南通过循证医学研究得出的结论是循环复苏与 ABC 程序复苏对照研究无差异。

2005 年复苏指南重申：心博骤停（ SCA ）心室颤动（ VF ）最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（ CO ）与心脑血流量则急剧减少，这种变化与血中氧浓度下降是不平行的。

因此认为人工呼吸不如胸外按压重要。

但是对创伤、药物过量、溺水及儿童的 SCA 等的发病机制主要由窒息引起。

因此， CPR 时胸外按压与人工呼吸同等重要。

鉴于我国急诊医疗服务体系还不够完善，呼叫－反应时间大多延迟（大于 5 分钟），对大多数 SCA 的院前急救来说，循环复苏与呼吸复苏并重更为务实。

因此，过多强调循环复苏比呼吸复苏重要，容易引起误导。

2 先作 CPR 还是先电击除颤？电击后还作不作 CPR ？
SCA 最常见的心电异常是 VF 。

治疗最有效手段是电击除颤，自动体表除颤仪（ AED ）问世开创了 SCA 成功复苏的新局面。

因此，美国许多公共场所如机场、赌场等地点安装了 AED 。

2005 年复苏指南提出，由目击者（公众）复苏时，如公共场所有 AED 应尽快电击除颤。

由急救人员（ EMS ）复苏应先作 5 个周期（ 2 分钟） CPR ，再给予电击除颤。

因为 EMS 到达现场延迟， VF 超过 4 － 5 分钟电除颤成功率不高。

先作 CPR 能为心脑提供少量但至关重要的血流，能提高电击除颤成功率。

对于公众在现场复苏准备应用 AED 前，如能对患者作一次拳击，继以胸外心脏按压，等待 AED 到来，对患者复苏可能更为有利，上海瑞金医院急诊科曾有数次拳击复律成功的报道，对目击者来说这可能是有益而无害的尝试。

电击除颤后仍需作 CPR
2005 复苏指南指出，电击除颤未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑（ s tuns ），终止 VF 及其它电活动，此时如心脏仍有活力，正常节律点将重新活动，出现有效心电图及血灌注。

成功除颤后最初几分钟，表现无收缩或心动过缓，心泵无效。

SCA(VF) 新近研究资料表明，电击后 60 秒钟后，仅 25 － 40 ％患者出现有节律性心律，有效血灌注则更少，因此，电击后仍需要作 CPR ，直至出现有效血灌注。

三突出的进展
2005 新的复苏指南的字里行间处处闪耀两个字－“循环” ! 要充分认识“循环复苏”的重要性！尤其在 SCA 早期。

新指南十分强调有效的胸外按压。

有 5 点要求：
1 、要有力的按压（ Push hard ）。

要使胸壁下陷 4 -5cm 。

2 、快速按压（ push fast ）。

按压速率要达到 100 次 / 分。

3 、每次按压后让胸壁完全复位。

4 、尽量减少按压的中断。

5 、按压人每 2 分钟轮换，保证按压质
量。

胸外按压与人工呼吸的比例原为 15 ：
2 ，新指南把它修改为 30 ： 2 ，目的是减
少按压的中断，增加冠状动脉灌注。

正确的
胸外按压，收缩峰压可达 60-80mmHg ，舒张
压很低，平均压很少超过 40mmHg 。

心搏骤
停时心排量与心脑血流量急剧减少，而血中
氧浓度降低相对较慢，及时而正确的胸外按
压，虽然提供的血流量不很多，但对心脏复苏却起到至关重要的作用。

心搏骤停
最初心电异常大多表现为室颤，电击是主要治疗手段，但电击前作胸外按压，可改善心肌氧及基质供给，提高除颤成功率，电击后胸外按压可使无灌注心律转为有灌注心律。

由此可见，SCA 发作，目击者对患者立即实施胸外按压，尤其是有效的不间断的按压，是最为重要的救命措施。

呼吸急救在 SCA 最初几分钟虽不及循环复苏重要，但 4-5 分钟后情况就不同了，较长时间的 VF 或窒息性心脏停搏，人工呼吸与胸外按压是同等重要，不容忽视。

新指南中关于人工呼吸的有关进展也是令人瞩目的。

CPR 时进入肺内的血量有所减少，相当正常肺血流量的 25-33% ，用低于正常的潮气量，即500-600ml （ 6-7ml/Kg ）及低于正常的呼吸频率，可以使通气 / 血流比值保持正常。

过度通气不必要，而且有害。

过度通气使胸内压升高，减少回心血流，减少心排量，因而也减少存活。

过度通气还会引起胃扩张，增加反流及误吸的机会。

胃扩张可使横膈上抬，肺活动受限，肺顺应性降低，这些都不利于复苏。

四心血管药物摘录
1 肾上腺素及血管加压素：
肾上腺素仍定为标准用药，不推荐用大剂量。

用血管加压素代替肾上腺素或与之合用，有部分证据，但不充分。

肾上腺素不能与碱性药物合用。

否则灭活。

肾上腺素不是α受体选择药物，其β受体激动作用，包括正性肌力及心率增快均增加氧耗，对心功能有不利影响。

因此，肾上腺素还不是最理想的药物。

α
甲基去甲肾上腺素是选择性α受体激动剂，理论上优于肾上腺素，此类药物应是研究方向，初期动物实验研究，对 VF 型 SCA 有潜在短期疗效，但临床应用报告尚少。

内皮素 SCA 实验研究改善冠状动脉灌注，但不等于心肌血流改善。

尚少临床应用报告。

2 多巴酚丁胺：
应重视此药的复合药理作用。

有拟β肾上腺素能作用，也有α 1 拟肾上腺素能作用。

β 2 肾上腺素能的扩血管作用可对抗α 1 肾上腺能的缩血管作用。

结果系统血管阻力不变或有降低。

多巴酚丁胺的有益作用可能与降低左室充盈压有关。

除有正性肌力作用外，通过反射性外周血管扩张（压力受体调节），进一步增加搏出量，减低心室后负荷，动脉压不变，甚至心排量增加，血压反有所降低，一般应用剂量为 2-20 μ g/kg/min ，如超过 40 μ g/kg/min ，则副作用增多，心动过速，低血压等。

3 安力侬与米力侬:
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，正性肌力及血管扩张作用，常与儿茶酚胺类合用，用于严重心衰、心源性休克及单用儿茶酚胺类疗效不好的休克病例。

对瓣膜狭窄心排量受限制者不宜使用。

米力侬（ milrinon ）较常用，半衰期短（ 1.5-2hrs ），如不用负荷量，需 4.5 至 6hrs ，达到稳定浓度方能显示疗效。

若用负荷量则较快见效，负荷
量为 50 μ g/kg ，缓慢静注 10min ，继以静滴，剂量为 0.375-0.75 μ g/k g/min ，连用 2-3 天，肾衰时减量。

副作用：恶心、呕吐、低血压。

米力侬药物作为心衰一线用药不可取，其适应症掌握在对洋地黄、利尿药、儿茶酚胺类药物疗效欠佳的顽固性心衰与心源性休克较为合适。

4 硝普钠（ Nitroprusside ):
是强有力快速直接扩张外周血管的药物。

静脉扩张，左、右心室充盈压均降低。

动脉扩张导致外周小动脉阻力减低，后负荷降低，心室收缩排空增加，左室容量负荷及室壁张力均下降，减低心肌氧耗。

硝普钠通过非酶作用途径代谢为氰化物，在肝肾内解毒转为硫氰酸盐。

如有肝肾功能不全，药物浓度超过 3 μ g /kg/min ，用药 72hrs 以上，会有氰化物及硫氰酸盐积聚，中毒症状可表现为神志不清，高反射（反射亢进），最后抽搐。

可立即停药，并给予硝酸钠及硫代硫酸钠。

硝普钠推荐剂量为 0.1-5 μ g/kg/min ，最大剂量可用到 10 μ g/k g/min 。

5 碳酸氢钠：
院前研究资料，心脏停搏早用 NaHCO3 有较高的自主循环恢复率。

出院存活及神经系统预后不一致。

因此，院前不推荐常规应用。

恢复循环是纠正酸中毒主要手段。

有关副作用有：减低系统血管阻力，影响冠状动脉灌注压；产生细胞外碱中毒，影响氧合血红蛋白曲线及抑制氧释放；高钠血症及高渗透压产生过多，自由弥散进入心肌及脑细胞，致矛盾性细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中CO
2
毒，致儿茶酚胺药灭活。

原有酸中毒、高血钾、三环抗抑郁药过量，用 NaHCO
3有益。

参考文献：
2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation .Vol 112. Issue 24 supplement; Dec 13, 2005.。