鼻部手术术前告知书

上海市医疗美容质量控制中心制定第3版

鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书

术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一禁忌证

患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二医疗风险

（一）一般风险：

1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险，术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。，需注意保持伤口干洁

5植入假体或医用器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若发现异常应及时就医。排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6其他不可预知的风险和意外：

7植入人工组织代用品或医疗器械的产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：

1 鼻假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的的风险。术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能纠正歪斜。若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，院方可免费手术纠正。

4 隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，假体也可能会有松动。

5 鼻尖不宜隆起过高，若假体在鼻尖部张力过高，日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险；

6 隆鼻后的手术修整，应先取出假体，日后再重新置入。立即放置假体有术后假体松动或外型欠佳风险。

7 鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后，有轻度不对称，不平整或偏斜风险。

8 驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能，严重者甚至有鼻骨塌陷的风险。

9 鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，有引起感染使手术失败的风险。

10 歪鼻手术后可能会复发，鼻中膈偏曲矫正手术也有纠正不完全的可能，鼻中隔手术有发生感染引起鼻中隔穿孔的风险，严重者可导致“空鼻综合症”的发生。

11部分鼻骨手术或者鼻软组织缩减手术后的患者术后需要外用固定器具，这些器具有引起局部皮肤感染甚至坏死风险。鼻部分缺损修复或者全鼻再造后的患者需要多次手术修整以达到比较满意的效果。

12自身软骨进行隆鼻和鼻形矫正手术有可能因为软骨自身的形变发生术后歪斜和畸形。

13 采用自身材料（耳廓软骨、肋软骨、脂肪等）隆鼻，供区有局部的变形、凹陷和疤痕的风险。

14使用膨体（膨体聚四氟乙烯e-PTFE）假体隆鼻后，较难被取出的，一旦出现外形不佳或身体对材料不适应等情况，会产生较多麻烦，若想再次隆鼻，一般需要在取出假体的三个月后再进行新的隆鼻手术，可以降低低假体活动程度和其他并发症。

15注射不可吸收材料（爱贝芙、逸美、液体硅胶、羟基磷灰石、聚丙烯酰胺水凝胶等）进行隆鼻，有排异的风险，且材料较难取出，无法完全取出，可能需反复手术清除，甚至导致鼻部外形的破坏。

16 注射填充剂隆鼻，术后存在缓慢吸收的情况，有血管栓塞、局部皮肤坏死甚至眼球失明的风险。

17 其他风险：

三注意事项

1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。

2 患者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 患者应当根据需要接受必要的术前检查。

4 女性的手术（尤其是盆腔、会阴、下腹部、乳房等部位）应尽量避开月经期。

四院方承诺

1 尊重患者隐私权，未经患方同意不对外披露患者病情及病历资料，不将患者资料用于广告和商业用途。

2 院方承诺所使用的假体、器械等均经过国家和上海市有关部门的批准，决不使用未经批准的材料。

五就医者或其监护人承诺

1 向院方如实告知患者个人情况及既往病史，并严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果。

2 患方理解和接受手术前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流、发表论文、科研和教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名：医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

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