试验委托单-砂子
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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
04-B1013
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家 小纪汗煤矿主斜井井筒开凿 中煤五建31处 砂子 小纪汗煤矿主斜井井筒 大保当 供销部门 代表批量 送样数量 400m3 本检验使用标准 建设单位 陕西华电榆撗煤电有限责任公司
委 托 试 验 项 目 及 内 容
材料：砂子 10kg 规格：中粗砂 取样地点：现场 试验项目：含泥量 、筛分
(公章) 年 月 月 日
委托日期 签 取样人 徐利国 字 说明：
2011年12月26日 送检人 徐利国 2011年12月26日
要求报告日期 取送样见证人
年
测验复单位存档号
2011年12月26日
年
月
日
Biblioteka Baidu
1.本表由委托单位填制。 2.抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 3.试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法宝责任。 5.报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 5-3.13 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p·
04-B1013
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家 小纪汗煤矿主斜井井筒开凿 中煤五建31处 砂子 小纪汗煤矿主斜井井筒 大保当 供销部门 代表批量 送样数量 400m3 本检验使用标准 建设单位 陕西华电榆撗煤电有限责任公司
委 托 试 验 项 目 及 内 容
材料：砂子 10kg 规格：中粗砂 取样地点：现场 试验项目：含泥量 、筛分
(公章) 年 月 月 日
委托日期 签 取样人 徐利国 字 说明：
2011年12月26日 送检人 徐利国 2011年12月26日
要求报告日期 取送样见证人
年
测验复单位存档号
2011年12月26日
年
月
日
Biblioteka Baidu
1.本表由委托单位填制。 2.抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 3.试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法宝责任。 5.报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 5-3.13 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p·