射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）

射频导管消融（RFCA）治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计，2000年一年我国完成射频消融病例已逾万例（136家医院），成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9％。

1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA 治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”（简称指南）。这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来，快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展，原指南在部分内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。

此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA 的整体水平。

1 适应证选择

此次修订指南的适应证仍分为明确适应证﹑相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。

1．1 明确适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者

（4）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者

（5）典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者

（6）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（有特殊标测设备者）

（7）不适当窦速合并心动过速心肌病

（8）梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好（有特殊标测设备者）

1．2 相对适应证

（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者

（2）预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者

（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻

（4）阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者

（4）心房扑动发作次数少、症状重

（5）不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好

（6）梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受（有特殊标测设备者）（7）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习

1．3 非适应证

（1）预激综合征无心动过速、无症状

（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻

（3）不适当的窦性心动过速药物治疗效果好

（4）阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻

（5）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习

（6）梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好

1．4儿童适应证（见另文）

2 术前准备、术中监护和术后处理

2.1 术前准备

2.1.1 完善术前检查：RFCA术前应对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料，从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响，患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价，了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗方案以减少并发症发生的几率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性。高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平。对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。

2.1.2 分析心电生理资料：全面复习患者的心电图（包括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。

2.1.3 术前药物治疗：绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数

术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏终止室上速）终止心动过速发作。部分显性房室旁路并发心房颤动且伴快速心室率的患者，术前口服小剂量胺碘酮（0.2 bid×1~2w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。

2.1.4术前谈话：术前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进行配合，并获得签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。

2.1.5 术前禁食4小时

2.2 术中监护

RFCA术中应开放一条以上静脉通路以利补液、静滴药物或注射抢救药物。除颤器应处于随时备用状态，并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以及时发现并处理心包填塞等严重并发症。

2.3 术后处理

术中顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察，穿刺动脉的病人应卧床12～24h，沙袋压迫穿刺部位6h。仅穿刺静脉的病人应卧床6～8h，沙袋压迫穿刺部位2小时。注意观察血压、心率和心电图的变化以及心包填塞﹑气胸﹑血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后，应在监护病房内监护。出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应注意消融后3～6个月内的复发。术后口服阿司匹林（50～150mg d）1～3个月。

3 房室旁路

3．1 电生理检查与初步标测

3．1．1常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房逆行传导顺序、室房逆行传导特性及诱发心动过速。

3．1．2 对初步标测结果的解释和判断

3．1．2．1 偏心性室房逆行传导顺序可确诊为房室旁路

3．1．2．2 向心性室房逆行传导顺序不能排除房室旁路，需鉴别室房逆行激动是通过房室结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排除有房室旁路，需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法进行鉴别诊断。

3．1．2．3 “希氏束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性，此时要标测右侧游离壁部以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性旁路。

3．1．2．4 永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦