医疗和护理文件书写

体温若与上次温度差异较大或与病情不符？
120/39℃
100/38℃
重 复 测 试
v

○
物 理 降 温
体 温 中 断
80/37℃
每格0.2℃

60/36℃
体 温 的 绘 制 与 要 求


40/35℃

体 温 不 升
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－脉搏的绘制要求

用红色笔绘，脉搏以“●”表示； 相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线； 体温和脉搏如在体温单的同一点上? 脉搏短绌患者？(需脉搏心率同测、同划)
指： 在 12h内有效的备用 定义： 定义：
长期医 嘱 长期备用医嘱 临时医嘱 （prn）
临时医嘱
立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱 安茶碱 0.1 po T.i.d （sos） 奎尼丁 0.2g po q8h3 时间内执行的医嘱 5%GS 250 先锋Ⅵ 3g IV drip BID
医嘱的处理原则
沟通信息
第 一 节
提供诊断和治疗依据
提供教学和科研资料
提供考核评价依据: 医护人员、医院
提供法律依据：应规范化
二. 医疗和护理文件记录的基本要求
及时
第 一 节
准确
真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？）
完整 例： 例：体温可能为 体温可能为 36℃ 简明扼要: 简洁、使用医学术语
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹
病历车
护士办公室
病案室
四. 病案的排列顺序

住院期间病历排列顺序
第 一 节

出院（转院、死亡）后病历排列顺序
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• • • • • • • • • • 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术．分娩记录等） 会诊记录单 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病案首页 门急诊病案
之间不连线）。
特殊情况：
①

物理降温半小时后测得的体温？ 体温过低时（T≤35℃）？
在物理降温前温度的同一纵格内，用“○”表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连；
③
②
箭头占2小格 应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。
在35℃线处划上体温符号，并在符号下划向下箭头， 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。
记录中的几个“不宜”
⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等
⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 ⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等
出入量记录单（复习）
入量是指
经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。

从入院至出院指导全在护理记录单上记录；
记录单上不写小结；
护理记录单（危重患者）
对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次， 或根据医嘱要求; 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治 疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并 记在体温单上。
医疗和护理文件记录
医疗与护理文件的记录与保管
目 标：
了解医疗和护理文件记录的重要意义
医疗与护理文件的书写
掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握住院病案的保管要求 了解病案的排列顺序
目 标：
掌握书写要求、原则、注意事项和内容等
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
特殊情况
①
先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈
②

心率以“○”表示，用红线相连，脉搏和心率两 曲线间用红直线填满。
120/39℃
v

○
100/38℃
脉 搏 短 绌
○ ○ ○

体 温 脉 搏 重 合
80/37℃ 每格为4次/分




60/36℃
脉搏的绘制要求
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－呼吸的绘制与要求
也是护士执行、查对医嘱的依据。 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)
书写医嘱：
医嘱本 医嘱单
医嘱的种类
长期执行医嘱
医嘱，病情需要时执行， 病情需 要 时才执 有效时间超过 24h 以上，必 只执行一次。 行 ，每次执行后需记录 须注明停止后方失效。 如： 过时未执行即失效(未 ( 临时医嘱单 ) ，停止后方 指： 用 ) 则在该医嘱上用红笔写 哌替啶 st 以 如： 50mg im 24h 失效。有效时间在 “未用” 需在一定时间内执 。 腹部 B 超 上，两次执行间有时间限 内科护理常规 行，每次按规定的间隔 如： 肥皂水灌肠 at 8Pm 制。 如： 时间处理。 流质饮食 哌替啶 im sos 哌替啶 50mg im q6h prn 哌替啶 50mg im sos 未用 如 : 50mg
检温单
日期 时间 体温 （°C） 脉搏 （次/分） 呼吸 （次/分）
2005-12-30
2005-12-31
8pm
37.6
92
23
8am 12n
36.9 37.2
88 88
22 22
4pm 8pm
2006-1-1
37.3 37.4
37.1 37.5
理降温）
88 92
80 96
21 23
20 23
8am 12n
先临时后长期 先急后缓 －－－(评价） 先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间
医嘱的处理
输液治疗单

转抄或转录医嘱：
服药治疗单 其它护理执行单

停止医嘱： 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签
名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签 重整医嘱： 全名与时间。 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单) 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签 • 全名和时间（临时医嘱单）。 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 • 手术后、分娩后、转科后 临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱
先写床号、姓名、诊断 内容全面、真实、简明扼要、重点突出 新入院、转入、手术、分娩、 危重患者 在诊断下面用红色笔分别注明: “新”、“转入”、“手术”、 “分娩”、“危” 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。

护理病历
• • • • •
€ €
入院护理评估表 住院患者评估表 护理诊断项目表 护理计划单 护理措施记录单
出量是指
排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠 减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。

以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。
交班报告书写
病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容 包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意 的问题等。

使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。
4pm
4:30pm 8pm
39.0（物 104
38.2 36.9 76
24
19
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护理记录单的记录使交班报告更加的简化！ 详见护理记录单
书写的顺序
－－交班报告
根据下列顺序再按床号顺序书写
（1） 离开病室的患者 （出院、转出、死亡） （2）进入病室的患者 （新入院、转入） （3） 重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情况) （4）拟手术患者 （手术科室）
交班报告书写要求
危重护理记录单
生 每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件 病情记录 命 病情记录 体 征 出 入 量
/
护理记录单（一般患者）
对患者住院期间护理过程的客观记录
要 求：

一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次；
各家医院设计的表格与内容不相同
不作为归档文件，无法律效用 € 临床上已逐渐简化
重 点
护理记录的原则 体温单的绘制与要求 医嘱的分类、处理原则和注意事项 护理记录单的记录要求 交班报告的顺序
病历资料
• 患者，陈明，女，40岁，诊断：肺结 核。2005年12月30日下午4点30分入院 内三科22床，门诊号：5871，住院号： 。 2006681。入院时测体温37 C，脉搏88 次/分，呼吸22次/分，血压 100/80mmHg，体重60公斤。
认识体温单
一、眉栏的内容与填写要求
眉栏项目：
1. 2.
患者的基本情况：姓名、住院号、科别等 日期
例如： 例如： 3.
住院日数：依天数填写
2 2
2004-11-29 30 12-1 31 2005-1-1 日期 日期 2004-12-30 4. 手术（分娩）后日数
二、40－42℃ 栏

记录内容： 要
①
8 12 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
求：
42℃
用红色笔书写 ① 记录时间尽可能具体到分钟
入 院 九 时 三 十 分
如： 患者9:30AM入院
40℃
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－体温的绘制与要求

体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○”；
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点
出院病历排列顺序
•
• • • • • • • •
住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
第 体温单 二． 医嘱单
三． 护理记录单
四． 病室交班报告 五． 护理病历
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情 况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，在住院期间放在病历最前面 是有效的法律文件 只能用蓝、红色笔书写

呼吸曲线绘制
（使用“●”符号，使用黑线相连）
每小格为2次
50/120/39℃
v

○
40/100/38℃
脉 搏 短 绌
○ ○ ○

体 温 脉 搏 重 合
30/80/37℃


每格为2次/分 20
●
●

●
● ●
● ●
呼吸的绘制要求
四、底栏的内容与填写要求
内 容：
大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它

凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上 写明。

医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。
医嘱单不得涂改、贴盖！！
错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 青霉素 取 80 消 万 im st 李桃 9am
护理记录单
护理记录单（一般患者）
护理记录单
护理记录单
危重护理记录单（重、危患者）
要 求：
一律用蓝笔记录相应数值，不写计量单位。
大便次数记录（复习）：


每24h记录一次，记前一日的大便次数； 大便失禁以“※”表示； 灌肠符号以“E”表示； 1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
医嘱的处理
医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。
清晰
三.医疗和护理文件保管要求

门诊病历：由病人保管
要 求
第 一 节
住院病历：由医院保管
1. 规定地点放置，记录和使用后及时放回原处；
2. 患者和家属不得随意翻阅、复印、携出；
3. 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失；
4. 出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档； 5. 各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。
手术后医嘱
× × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ×
注意事项
医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查 询清楚后再执行；

在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无 误后再执行，并及时补写医嘱。
直接在长期医嘱前写“DC” ，签上时间与全名（医生）
（**q2h×3)，需转抄到相应的临时执行单上。
重整医嘱（1）

在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱”

再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新
的医嘱单上。
长期医嘱单
× × × × × × × × × ×
× × × × × × × × × ×
× × × × × × × × × × × × × × × × × × × ×
× × × × × × × × × ×
重整医嘱
重整医嘱（2）

在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。

在其下继续书写新医嘱。
长期医嘱单
× × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ×