血液透析患者血清白蛋白水平与心血管疾病的关系

下丘脑神经元,影响GnRH 释放,从而促进青春发动[1]。

本研究显示大部分肥胖男性患儿在其青春发动的年龄阶段(9～13岁),而且骨龄提前的情况下,其性腺发育落后,睾丸容积<4m l,无其他明显的第二性征改变,血中性激素水平相对比较低下。

显示肥胖男性患儿的青春期性发育有落后的趋势,与皇甫梅生等[3]报道一致。

Kap l owitz -p [4]通过观察青春期延迟的肥胖男性患儿对睾酮治疗的反应,提出肥胖男性患儿的性发育类似于典型的体质性青春延迟(CDP )的患儿。

但本组肥胖男性患儿中无1例家族中有体质性发育延迟(CDP )病史,且多数表现为早期生长加速,骨龄提前,但接近青春期时生长减慢,与典型的CDP 有一定的区别,但可以考虑对骨龄超出13岁的性腺发育不良的男性肥胖患儿给予性激素治疗或促性腺激素治疗。

另外对于部分性腺发育明显落后或伴有隐睾的患儿或对HCG 激发无反应者,应进行染色体检查以排除染色体疾病。

女性肥胖患儿的性征及性腺发育与正常儿童相似,从外表观察部分肥胖女性患儿的乳房发育在Tanner Ⅱ、Ⅲ期,但实际上大部分患儿的子宫,卵巢发育与乳房的发育并不一致,血中性激素水平和对照组相比无明显差异,本组8～13岁女性患儿仅4例有月经初潮,故认为在肥胖女性患儿无明显青春发育提前的趋势,建议评价肥胖女性患儿的青春发育时要综合多方面因素,而不仅仅依据乳房形态来判断,因为肥胖患儿往往由于皮下脂肪丰富而影响乳房的分期,容易出现偏差。

本研究发现肥胖儿童的青春发育情况与以往其他学者有所不同,可能是因本组的病例绝大部分系中重度肥胖,而在男性患儿中绝大部分为重度肥胖有关。

且少数伴有染色体异常。

总之,肥胖不仅与胰岛素抵抗、脂肪肝、高血压、动脉硬化等疾病的形成和发展密切相关,而且影响儿童的性发育,造成肥胖儿童的自卑心理,影响学习,生活质量,所以需要密切随访肥胖儿童的青春发育过程,必要时进行干预。

另外,从就诊的患儿大多数系中、重度肥胖患儿来看,大部分轻度肥胖尚未引起家庭和社会的足够重视,所以减肥必须从早做起,从轻做起,以避免出现更多的肥胖并发症。

参考文献1Carcia -Mayor RV ,Andrade MA ,R i osM ,et al .Serum Lep tin Lev 2els in nor mal children:relati onshi p t o age gender,body mass index,p i 2tuitary -gonadal hor mone,and puberbertal stage .J Clin Endocrinol Metab,1997,82(9):2849.2Cap ri os ,Hy man I D ,L i m b C ,et al .Gentral adi posity and itsmetabolic correlates in obese adolescent girls .Am J physi ol,1995,269:118～126.3皇甫梅生,朱金元.男性肥胖者高胰岛素血症对血清睾酮水平的影响.浙江医学,1996,18(1):745.4Kap l owitz P .Delayed puberty in obese boys:comparis on with constitu 2ti onal delayed puberty and res ponse t o tesl oster one therapy .J pediatr,1998,133(6):745～749.血液透析患者血清白蛋白水平与心血管疾病的关系周长华　庄延兵　居建忻作者单位:314000浙江省嘉兴市第一医院肾内科 营养不良和低蛋白血症在终末期肾病(ESRD )患者中发生率很高,而且是死亡的强预测因子之一[1]。

有研究证实在血液透析患者中,心血管疾病的发生与低蛋白血症之间存在相关性,合并心血管疾病的血液透析患者常存在营养不良[2]。

本研究检测了自1997至2004年在本院维持性血液透析100例患者的血清白蛋白(ALB )、高密度脂蛋白胆固醇(HDL -C )、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C )、载脂蛋白(AP OA1、AP OB )、纤维蛋白原(F I B )水平,统计了其1997年6月至2004年6月的病死率及透析3个月后心血管疾病的发生率,以探讨血液透析患者营养不良、心血管疾病与炎症的关系。

1　资料与方法111　一般资料　本组100例,排除自身免疫性疾病、合并肿瘤的患者,近期内发生急性感染、手术、创伤的患者,中途肾移植或转其它医院的患者。

其中男62例,女38例;年龄24～81岁;均透析3个月以上,平均透析(15.5±28.3)个月;导致慢性肾衰竭的原发病包括:慢性肾小球肾炎70例、糖尿病肾病20例、动脉硬化性肾病4例、多囊肾3例、梗阻性肾病2例、麻疹肾炎1例;血液透析2～3次/周,每次透析5h,NT1408或F6透析器,血流量200～300m l/m in,透析液流量500m l/m in,均采用碳酸盐透析。

112　实验室检测　ALB 、HDL -C 、LDL -C 、AP OA1、AP OB检测均采用日立7600型自动分析仪,用Point End 方法,其正常值范围分别为35～55g/L 、0.9～2.27mmol/L 、2.07～3.10mmol/L 、1～2.05g/L 、0.45～1.19g/L 。

F I B 检测采用法国ST AG O 仪器,用凝固法,正常值为2.0～4.0g/L 。

均同时空腹采血检测。

113　统计学处理　HDL -C 、LDL -C 、AP OA1、AP OB 、F I B 的数据均以均数±标准差表示,进行t 检验。

死亡率及心血管疾病发生率等采用卡方(χ2)检验。

2　结果ALB <35g/L 组LDL -C (2.29±0.32)mmol/L 、AP OB (0.77±0.3)g/L 、F I B (4.93±2.02)g/L,均高于ALB ≥35g/L 组;LDL -C (2.17±0.28)mmol/L 、AP OB (0.74±0.29)g/L 、F I B (3.75±0.96)g/L,差异显著P <0.01;ALB <35g/L 组HDL -C (1.15±0.35)mmol/L 、AP OA1(1.08±0.26)g/L,均低于ALB≥35g/L组;HDL-C(1.21±0.30)mmol/L、AP OA1 (1.16±0.38)g/L,差异显著P<0.01;ALB<35g/L组病死率、心血管疾病发生率明显高于ALB≥35g/L组,其中心力衰竭、心包炎、心律失常,2组差异显著(P<0.05),高血压发生率差异不大(P>0.05)。

表1　2组检测数据的比较(x±s)组别HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)AP OA1(g/L)AP OB(g/L)F I B(g/L) ALB≥35g/L　1.21±0.30　2.17±0.28　1.16±0.38　0.74±0.29 3.75±0.96 ALB<35g/L　1.15±0.35　2.29±0.32　1.08±0.26　0.77±0.31 4.93±2.02 2组比较3P<0.01表2　2组心血管疾病发生率及死亡率比较(%)组别n心力衰竭心包炎心律失常高血压死亡总例死于心血管疾病ALB≥35g/l53　20(0.38)　5(0.09)　7(0.13)　36(0.68) 7(0.13)　2(0.04)　ALB<35g/l47　37(0.79)313(0.28)317(0.36)341(0.87)3317(0.36)3 10(0.21)3 2组比较3<0.05,33P>0.053　讨论白蛋白降低为透析患者病死率最良好的指标,白蛋白为35～40g/L时,其病死率为40～45g/L的2倍,如果为30～35g/L时则为5倍[3]。

有多种因素导致或促进营养不良和低蛋白血症的发生,包括:由于尿毒症毒素引起的蛋白、热量摄入不足,酸中毒引起的分解代谢增加,透析过程中丢失蛋白质和氨基酸,感染以及体力活动减少等。

需要指出血清白蛋白水平还受到其他因素的影响:如体内水分过多,毛细血管漏出白蛋白增加,激活细胞因子介导的急性时相反应等。

因此,对于终末期肾病患者血清白蛋白水平不只是反映营养状态的指标,在很大程度上还反映了各种并发症的状态,因而可能是各种并发症而不单是营养不良导致了病死率的增加[4]。

值得思考的是为什么营养不良和低蛋白血症强烈的预测了死亡的危险,而事实上大多数透析患者死于动脉粥样硬化性心血管疾病或心力衰竭。

自20世纪70年代初期以来,许多研究显示维持性血液透析患者的心血管病发病率明显高于同龄的其他人群,其病死率大约是一般人群的30倍,即使按年龄、性别和有无糖尿病进行分组,其病死率亦是一般人群的10～20倍[5]。

目前认为动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成和痉挛是引起猝死、心肌梗塞以及不稳定冠状动脉综合征的主要因素[6]。

而动脉粥样硬化斑块形成与血脂水平密切相关。

本研究发现白蛋白低的患者HDL-C、AP OA1水平较低,而LDL-C、AP OB水平较高。

流行病学研究表明HDL-C、AP OA1水平与冠心病呈负相关,低HDL-C、AP OA1水平伴有较大冠心病危险性;而心肌梗塞发病率的升高与血浆胆固醇水平,特别是LDL-C、AP OB水平呈正比, LDL-C水平<100mg/d L,心肌梗塞十分罕见,若LDL-C水平>200mg/d L则心肌梗塞易发作[7]。

本研究发现低蛋白血症患者其病死率、心力衰竭、心包炎、心律失常发生率均明显高于白蛋白水平高的患者,可能与维持性血透低蛋白血症患者的脂质代谢紊乱有关。

新近的研究显示营养不良、炎症和动脉粥样硬化三者之间存在密切的相关关系[8]。

Owen等学者观察了维持性血液透析患者6个月内血浆C-反应蛋白(CRP)、血清白蛋白、前白蛋白、铁蛋白的变化,结果发现,35%患者CRP值超过正常值上限,血清白蛋白、前白蛋白及存活率均与CRP呈负相关[9]。

Stenvinkel的研究发现发生颈动脉粥样硬化的透析患者肺炎支原体抗体滴度显著升高,提示这些患者存在慢性持续的感染[10]。

本研究中发现低白蛋白血症的患者其纤维蛋白原水平升高,且其死于心血管疾病的发生率亦高,说明炎症反应可能参与了低白蛋白及动脉粥样硬化的发生、发展过程并与血液透析患者病死率有关。