医生三级查房

查房程序和标准
住院医师查房
应按照“检”、“察”、“问”、“听”、 “记”程序进行，并达到以下标准要求
检
对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查 的顺序和标准要求进行检查）
根据病例的实际情况拟订实验室检查计划
依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗 效果
察
病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗 过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一 天两次观察，危重病人随时观察
准备充分：住院医师和进修实习 医师携带 查房所需的资料，包括病历、实验室检查 资料、影像资料和查房必需用品等（携带 快速手消毒剂，查房前人人消毒）
各级医生职责
住院医师
主治医师 （副）主任医师
住院医师
汇报病史：一般情况、主诉、现病史、
既往史及其他重要病史，体格检查及医
技检查，入院诊断、诊疗计划等
三级医师查房站位图
查房时各类各级人员所站位置： （1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧； （2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧； （3）主管护师和其他人员站在病床的一端。
C D E
床头
A B
F
A（副）主任医师 B:主治医师 C:住院医师
D:实习（进修）医师 E:护理人员 F:其他人员
准备工作
病史汇报的内容
一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 体格检查 辅助检查 诊断 诊疗计划
①姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 ②主诉和简要的现病史 ③重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容
④入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征, 有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述
记
副主任以上医师
• 对新入院病人72h内查房，有记录 • 每周对疑难、危重病人至少查房1次，有记录
主治医师
• 查房一天1次，一周内至少有两次查房记录
住院医师
• 查房一天2次 • 对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳 定的患者，至少3天记录一次 • 对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录
观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情 绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演 变，新症状的出现及体征的改变等
问
针对病例在诊疗进程中的问题： 详细询问病史，不遗漏项目
及时向上级医师提问请示 询问病人接受医疗服务的感受和 对疗效的评价
听
认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的 意见 听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并 提出自己的疑问，积极参与双向提问答辩
三级医师查房规范
内 容
病史汇报 三级医师查房
病史汇报的重要性
是临床医生的一项基本功
病史汇报的目的
锻炼医生的思维及语言表达能力
考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度
并不是考医生的“背功”
病史汇报的技巧
熟悉病人病情
掌握好汇报病史内容的顺序
要有良好的心态
定
根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检 结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊 疗计划
对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊 断或原有诊断的更改补充 对下级医师书写的病历及病程记录给予修改 更正
查房程序和标准
主任（副主任）医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、 “解”程序进行，并达到以下标准要求
讲
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量 讲评，达到“三讲”要求：
①结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种有关 的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析） ②结合具体病例讲解国内外医学进展 ③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及 可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评
解
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，
背
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、 拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱 执行情况、病人感受意见和体征观察情况
①病历陈述符合病历规范 ②病情观察周密，体征判断准确 ③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合 医疗规范 ④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑 点
查
进行五项检查
询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告
了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评 价，补充问诊 体格检查：体格检查全面、规范，重点突出
病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围 绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断 需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗 措施和预后判断） 结合病例介绍相关的进展情况
对下级医师进行提问或考核，及考核的能 力和水平 检查病历书写质量（各项签字，检查资料 完整）
入院后情况：入院后治疗方案，治疗情
况分析，病情变化和医技检查结果等。
主治医师
补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进 行补充完善
病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断﹑鉴 别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等
查房目的：查房中能够起到承上启下的作用， 提出目前需要解决的主要问题
（副）主任医师
查房程序和标准
主治医师（经治医师组组长） 应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、 “定”程序进行，并达到以下标准要求
验
结合病例对症状和体征的判断进行复核验
证，以及补充
对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划
和措施进行跟踪和验证
查
查看检验、检诊报告
检查病历质量 检查诊疗计划及医嘱执行情况 查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位 查询病人对疗效的意见
做出医疗决策或会诊决定
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医 疗措施
查房注意事项
ຫໍສະໝຸດ Baidu按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途 离开
查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震 动状态，非医疗事件不接打电话
参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗
查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制 度
问
针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问， 住院医师答辩
针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质 量问题进行提问，住院医师答辩
主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请 示，进行解答
讲
结合病例进行针对性的学术讲解
该病例特点、诊断和治疗依据的分析 对病例的诊治过程各环节可能存在的风险 因素进行讲评
⑤辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有 鉴别意义的阴性结果 ⑥入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变 和目前病人的状况
准备工作
行走规范：由科主任或三级医师带领二 级医师、一级医师，以及进修实习医师 依次而入
站位准确：科主任或三级医师和二级医 师站在病人的右侧，住院医师和进修实 习医师站在病人的左侧
检查诊疗方案及医嘱执行情况
检查病历质量 检查下级“三基”水平 查询病人对疗效的感受和意见
问
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解 答。按“三问”，“三答”标准要求
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院 医师答辩
②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、 答辩 ③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答