肝性脑病PPT详解

病理反射多阴性
巴彬斯基征阳性
脑电图多正常
脑电图有特征性改变
三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱
四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒
肝性脑病临床分期的主要表现
分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图
一期 轻度性格改变 +
+
多正常
行为失常
二期 意识错乱睡眠
错乱行为失常 +
+
特征性
三期 昏睡精神错乱 +
+
肝性脑病
杨阳
目录
概念 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断要点 治疗 护理诊断及措施 健康教育
TIPS
一、病因和发病机制
病因 各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见
部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起 急性或爆发性肝功能衰竭
重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 总之各种肝病的终末期.
一、病因和发病机制
诱因
1.上消化道出血 2.高蛋白饮食 3.大量排钾利尿和放腹水 4.催眠镇静药和麻醉药 5.便秘 6.感染 7.其他 尿毒症、外科手术和低血糖等因素。
一、病因和发病机制
发病机制
• 一、氨中毒学说 • 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体
学说 • 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 • 四、假神经递质学说 • 五、氨基酸代谢不平衡学说 • 六、色氨酸 • 七、锰的毒性
GABA/BZ 复合体拮抗剂
荷包牡丹碱（bicuculline）GABA受体的拮抗剂 氟马西尼（flumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。
减少或拮抗假神经递质
纠正氨基酸代谢的不平衡 抑制大脑中假神经递质的形成。
人工肝
是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰竭 或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。
观察病人思维及认知的改变，可通过 刺激或定期唤醒等方法评估病人意识 障碍的程度。
监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体 温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾 功能、电解质，如有异常应及时协助医 生进行处理。
尽量安排专人护理，训练病 人的定向力，利用媒体提供 环境刺激。
○临床表现
肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害 的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病 常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明 显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝 性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或） 门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性 肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突 出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道 出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表 现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
○临床表现
一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将 肝性脑病由轻到重分为4期。
二期（昏迷前期）
一期（前驱期）
以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现
轻度的性格改变和行为异常
定向力和理解力减退 睡眠障碍
扑翼（击）样震颤
肌张力增高，腱反射亢进
3、肝功能 4、智能测验 5、影像学检查
○诊断要点
肝性脑病的主要诊断依据为：1、 严重肝病和（或）广泛门体静脉侧 枝循环；2、精神紊乱、昏睡或昏 迷；3、肝性脑病的诱因；4、明显 肝功能损害或血氨增高；5、扑翼 样震颤和典型的脑电图改变。
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
饮食
1、减少肠内毒物的 生成和吸收
○实验室检查
辅助检查：
1、血氨
正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，动脉血氨含量为静脉 血氨的0.5～2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑 病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭 所致的脑病，血氨多正常。
2、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出 现每秒1～3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ 波。
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
3、对症治疗
纠正水、电解质、酸碱失衡
每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以 尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而 加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精 氨酸溶液。
保护脑细胞功能
可用冰帽降低颅内温度。
修饰肠道菌群，促 进产乳酸杆菌的生 长，抑制产尿素酶 的细菌的生长
导泻
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
2、促进有毒物质的代谢清除
降氨药物
①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml 含钾34mmol／L） 谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml 含钠34mmol／L）
②精氨酸：促进尿素合成，适用于PH偏碱者。
保持呼吸道通畅
深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
防止脑水肿
静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
4、其他治疗
减少门体分流 肝移植 肝细胞移植
护理诊断
意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量 代谢和神经传导有关。
○护理措施
严密观察病情变化：
密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无 冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行 为异常，以及扑翼样震颤。
开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用
必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d， 以植物蛋白最好。
灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠
33%硫酸镁30-60mLeabharlann Baidu导泻
乳果糖灌肠：首选
抑制肠道细菌生长
新霉素、甲硝唑、利福昔明
降低结肠腔内 pH, 促 进NH3 转化为不能吸 收的 NH4
异常
四期 昏迷
-
降低 明显异常
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因 病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经 系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失 调、锥体束征阳性或截瘫。
轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶 各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有 明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水 肿等。