风湿性二尖瓣成形

风湿性二尖瓣病变: 瓣叶畸形
瓣叶畸形:
即使腱索质地长度正常， 因为风湿病变引起瓣叶本 身的变形冗余可以导致瓣 叶对合不良 重新定位缝合 采用瓣环作 为参照点对恢复瓣叶的正 常对合水平
风湿性二尖瓣成形常规步骤
交界融合:
瓣叶交界切开 为防止造成关闭不全切 口应距离交界对应瓣环 5mm
风湿性二尖瓣成形常规步骤
风湿性二尖瓣修复的优势和方法
二尖瓣成形的优势
• 恢复二尖瓣的正常形态及运动，恢复正常 对合关闭功能 • 保存二尖瓣全部附属结构 • 心脏的正常几何形态 • 更好的血流动力学，更佳的心功能 • 无需长期抗凝
抉择
对风湿性二尖瓣病变应尽可能地修复，尤其 对于: • 年轻病人 • 有怀孕需要 • 对药物治疗依从性差 • 不具备良好的保健随访体系 • 对于高龄病人合并复杂的病理改变，有较 多的合并症，可以实施二尖瓣生物瓣置换
风湿性二尖瓣成形常规步骤
•瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶扩大
•0.6%戊二醛处理自体心包10min，生理盐水清洗 3次每次2min •加宽前叶，距离前瓣环2mm切开，切口延伸超 过两侧交界 •5-0聚丙烯线连续缝合自体心包片扩大瓣叶
•类似的技术扩大后瓣
风湿性二尖瓣成形常规步骤
Байду номын сангаас
风湿性二尖瓣成形常规步骤
风湿性二尖瓣病变 : 后瓣的梗阻
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关键的动力学改变
后瓣严重钙化或 纤维化的斑块 阻碍血流
• 上交界粘连 • •
需要切除此类斑块 以改善二尖瓣血流
风湿性二尖瓣病变: 腱索造成梗阻
• 腱索的增厚和融合阻碍 二尖瓣的运动和开放
• 切除这些腱索 可以改 善二尖瓣的运动和瓣口 的开放
风湿性二尖瓣病变: 瓣叶增厚& 腱索运 动受限
二尖瓣动力学——舒张期
最大限度开放 瓣叶腱索的顺应 瓣环扩张 不对称开放 血流 中央> 侧方 前瓣引导血流向心尖 后瓣对血流也很关键因 为占瓣环的三分之二
二尖瓣动力学——收缩期
I型 瓣环 & 左心室收缩 瓣叶运动近似于 横向运动& 严密闭合 左心室几何形态的改变 对合 瓣叶呈波浪形 张力最小 !
参考
交界融合:交界切开
完成交界切开，切口边 缘两侧至少保留一条腱 索 切开乳头肌，切开的空 间足以容纳心内吸引器 头。
风湿性二尖瓣成形常规步骤
•瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶削薄
•首先在瓣叶、瓣环结合部钝性分离出适当平面 •将增厚的纤维组织向瓣叶边缘钝性剥离，到达 瓣叶的粗糙带，大约是前瓣的2/3或后瓣的1/2， 予以切除 •如拟剥离的组织过于致密并与瓣叶紧密融合， 需要采用自体心包扩大瓣叶和替换重建部分瓣叶。
• 关键动力学改变
• 瓣叶增厚和腱索活动受 限妨碍瓣叶良好对合 • 剥离瓣叶增厚的纤维组 织，切断 挛缩的腱索 可 以改善瓣叶对合改善应力 的分布 • 取得更好的效果!
风湿性二尖瓣病变: 前瓣钙化
前瓣钙化: 2 个选择
1.当钙化灶尚未深入浸润到 瓣叶组织全层时可以剔除 钙化灶 2.当钙化灶浸润深度达到整 个瓣叶全层，切除钙化， 用自体心包和PTFE人工腱 索重建瓣叶和腱索 3.常常需要对融合腱索实施 开窗术 , 并且进一步切开乳 头肌，以恢复良好顺应性. 4.严重的瓣叶挛缩，此时常 需要进行瓣叶扩大
风湿性二尖瓣成形常规步骤
•瓣环扩大：瓣环成形
结论
• 风湿性炎症影响到二尖瓣的任何一部分结构 • 理解二尖瓣的解剖和运动力学对二尖瓣的成功 修复非常关键 • 二尖瓣的纤维化和钙化导致了复杂的病理改变， 损害了二尖瓣在收缩期和舒张期的运动功能. • 风湿性钙化的二尖瓣狭窄, 二尖瓣质地坚硬如 岩石, 常伴随着严重的组织挛缩和瓣下结构的 改变 ，需要同时施行瓣叶组织和腱索的重建 • 自体心包和PTFE 人工腱索置入是有效、可靠的 手段.
•腱索增厚和融合：
•腱索缩短：必须切断
•融合腱索切开、乳头肌切开 •腱索开窗
风湿性二尖瓣成形常规步骤
•腱索增厚和融合：
•腱索缩短：必须切断
•融合腱索切开、乳头肌切开 •腱索开窗
风湿性二尖瓣成形常规步骤
•腱索延长：腱索缩短、转移或PTFE 人工腱索
•切断缩短的初级腱索：腱索转移或人工腱索
•严重纤维化、钙化的瓣叶组织切除后：自体心 包瓣叶重建+ PTFE 人工腱索
风湿性二尖瓣病变: 瓣叶扩大
严重瓣叶挛缩的病例常常 需要进行瓣叶扩大 瓣叶扩大 1. 前瓣或后瓣均可进行瓣叶扩 大 2. 扩大前瓣面积，可以使用较 大成形环，需要切除缩短的 二级腱索, 瓣叶可以恢复正 常的运动幅度和运动方向 3. 前瓣切口靠近瓣叶心房连接， 切口向两侧延伸应超过瓣交 界水平，以扩大挛缩的瓣交 界，确保正常的瓣叶闭合。