最新糖尿病患者的合理用药

服用贝特类药物的指征
✓ 甘油三酯浓度超过4.5mmol/L （ 400mg/dl）
可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发 生急性胰腺炎的危险性；
✓ 当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘 油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L 时可考虑加用贝特类药物
其他降脂药物的使用
生活方式的干预
（< 140/90mmHg）
✓ 健康教育 ✓ 合理饮食 ✓ 规律运动 ✓ 戒烟限盐 ✓ 控制体重 ✓ 限制饮酒 ✓ 心理平衡
开始药物治疗
• 生活方式干预3个月后血压不能达 标
• 初诊时血压即≥140/90mmHg
ACEI或ARB为首选药物
2010中国2型糖尿病防治指南 美国高血压学会（ASH）指南 美国糖尿病学会（ADA）2011指南
应服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹 林
作为一级预防措施的人群
2. 具有中危心血管风险 • 有1个或多个危险因素的中青年患者 （即男性<50岁或女性<60岁） • 无危险因素的老年患者 （即男性>50岁或女性>60岁 • 10年心血管风险5%～10%的患者
考虑使用小剂量阿司匹林（75～150mg/d）
高血压
• 流行状况 与多种因素相关 发病率 30%～ 80%。
• 并发症的发生和进展风险明显增加 • 糖尿病患者的死亡率增加 • 控制高血压可显著降低糖尿病并发
症发生和发展的风险。
糖尿病患者高血压的诊断切点
非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）
糖尿病患者 收缩压≥130mmHg 和（或）舒张压≥80mmHg
糖尿病患者的合理用药
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2型糖尿病患者的三级预防
预防级别
目标
一级
预防2型糖尿病的发生
二级
预防糖尿病并发症的发生
三级
✓ 减少已发生的糖尿病并发 症的进展
✓ 降低致残率和死亡率
2型糖尿病心脑血 管疾病防治
糖尿病心脑血管疾病的特点
• 糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。 • 糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加
防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医 疗费用中最主要部分。
糖尿病大血管病变的预防
✓ 临床证据显示 严格的血糖控制，作用有限；
✓ 因此需要全面评估和控制心血管疾 病风险因素（如高血压和血脂异常） 并进行适当的抗血小板治疗。
心血管病变风险 因素的控制
2型糖尿病降脂、降 压、抗血小板标准治 疗中的筛查和临床决 策路径
阿司匹林的剂量
研究1 在一定范围 抗血栓作用并不随剂量增加而增加 消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加
剂量 <100mg 100-200mg >200mg
出血事件发生率% 3.7 11.3 9.8
最佳剂量为75～100mg/d
抗血小板治疗的适用人群
作为二级预防的人群 •具有心血管疾病病史的糖尿病患者 •应用阿司匹林75～150 mg/d
作为一级预防措施的人群
1. 具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%） ✓患有糖尿病、心血管风险增加 ✓但无血管疾病史， ✓无明显出血风险 •既往有消化道出血病史 •胃溃疡 •近期服用增加出血风险的药物（如非甾体类消 炎药或华法林）
心血管风险增加的成人糖尿病患者
年龄：>50岁的男性或>60岁的女性 合并1项危险因素者 •心血管疾病家族史 •高血压 •吸烟 •血脂异常 •蛋白尿
下或较基线状态降低30%～40%。 • 对于没有心血管疾病且年龄在4 0 岁以上者，
如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在 4.5mmol/L以上者； • 年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管 疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白 尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心 血管疾病Biblioteka Baidu体危险性增加）时亦应开始使用 他汀类药物。
不推荐使用的人群
• 男性<50岁或女性<60岁且无其他心血 管危险因素，
• 10年心血管风险<5% • 21岁以下人群 由于应用阿司匹林与发生Reye综合征风
险增加有一定相关性，因此不推荐在此 人群中应用阿司匹林。
抗血小板治疗的注意事项
➢ 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿 病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作 为替代治疗。
2～4倍 • 空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达
到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发 生风险增加相关。 • 更严重、更广泛、预后更差、发病年龄 更早。
住院患者中2型糖尿病的并发症患病率
CDS慢性并发症调查组报告
糖尿病并发症 百分率（%）
高血压
34.2
心血管病
17.1
脑血管病
12.6
下肢血管病
5.2
血脂异常
• 甘油三酯升高及HDL-C降低 常见
注意事项 ✓ 每年应至少检查一次血脂；
（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）
✓ 用调脂药物治疗者，根据评估疗 效的需要可增加检测次数；
✓ 首要目标，降低LDL-C
服用他汀类药物的指征
• 如无他汀药物的禁忌证， • 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者 • 以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以
• 对于无法达到降脂目标 • 对传统降脂药无法耐受时
注意：所有血脂异常的患者都应接受强 化的生活方式干预治疗，包括减少饱和 脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增 加运动及戒烟、限酒、限盐等
抗血小板治疗
阿司匹林的有效性
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变 的重要原因，
大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司 匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内 的心脑血管事件。
高血压控制的注意事项
• 糖尿病患者就诊时应当常规测量血压； • 收缩压≥130mmHg和（或）舒张压
≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始 干预和治疗 • 目的主要为最大限度地减少靶器官损害， 降低心血管疾病和死亡的危险； • 目标为＜130/80mmHg • 过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖 尿病患者的心血管事件和死亡率增加相 关
首选ACEI/ARB的依据
➢对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影 响，甚而有胰岛素增敏作用，改善 糖代谢
➢具有特殊的肾脏保护作用，防止 糖尿病肾病
药物的联合应用
✓ 为达到降压目标，通常需要多种降 压药物联合应用
✓ 以ACEI或ARB为基础的降压药物 可以联合使用 • CCB • 吲哒帕胺类药物 • 小剂量噻嗪类利尿剂 • 小剂量选择性β受体阻滞剂