4农村土地确权表格填写方法(表1、2、3)2015-6-10

发包方调查表（表1）

发包方名称

填写农村土地发包

方的全称,以发包方所在

乡镇的名称开始,填至乡

镇、村(组)级，集体经济

组织的具体名称。

发包方编码

共14位数字组成

县级代码6位+乡镇代码3

位+村级代码3位+组级代

码2（01、02等）位(只有

一个组填00)

发包方负责人姓名

填写发包方当前负

责人的姓名

性别□男□女(划对号)

负责人通讯地址填写发包方负责人的通讯地址

邮政编码04xxxx（与住址相对应）联系电话139xxxxxxxxx

负责人证件类型□身份证□军官证□护照□户口簿□其他(划对号，选其他时应写证件具体名称)

负责人证件号码当前负责人的证件号码（与上一格的证件类型一致）

调查

记事

详见下页

调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日

审核意见

审核人对调查结果进行全面审核,如无问题,填写“合格”。如发现问题,应填写“不合格”,指明错误所在并提出处理意见。审核人签字或盖章确认。

审核人（村委负责人）：日期：2015年03月05日

（发包方及其负责人未变更的）调查记事填写方法

调查记事1)发包方名称及发包方负责人未变更，仍为XXX，现任村长（组长、书记）职务。（附：发包方集体土地所有权证、组织机构代码证，现发包方负责人身份证和当选证）。

2）（第一种情况）本组承包土地土地所有权400亩全部为苏村村集体经济组织所有或者苏村01组村民小组所有。

（第二种情况）本组承包土地土地所有中380亩为苏村村集体经济组织所有，20亩为国家所有。或者380亩为苏村01组村民小组所有，20亩为国家所有（苏村村集体经济组织所有）。

3）二轮承包苏村村集体经济组织或者苏村01组村民小组共发包土地360亩198块，承包方66个（附二轮承包信息清册）。非承包土地情况：未发包集体土地20亩6块。

4）其他需要说明的问题。由全体调查员签名或盖章确认。

调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日

（发包方及其负责人的变更的）调查记事填写方法

调查记事1)二轮延包时发包方为盐城镇苏村居民委员会01组，负责人为李建设，身份证号码：1408XXXXXXXXXXXXXX。现发包方为盐城镇苏村居民委员会01组或者（郭家庄镇苏村居民委员会01组），负责人为刘英杰，身份证号码：1408XXXXXXXXXXXXXX ，任村长（组长、书记）职务。（附：发包方集体土地所有权证、组织机构代码证，现发包方负责人身份证和当选证）。

2）（第一种情况）本组承包土地土地所有权400亩全部为苏村村集体经济组织所有或者苏村01组村民小组所有。

（第二种情况）本组承包土地土地所有中380亩为苏村村集体经济组织所有，20亩为国家所有。或者380亩为苏村01组村民小组所有，20亩为国家所有（苏村村集体经济组织所有）。

3）二轮承包苏村村集体经济组织或者苏村01组村民小组共发包土地360亩198块，承包方66个（附二轮承包信息清册）。非承包土地情况：未发包集体土地20亩6块。

4）其他需要说明的问题。由全体调查员签名或盖章确认。

调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日

发包方调查成果的附件资料，应包括但不限于以下内容：

1）发包方组织机构代码证或证明材料；

2）发包方法定代表人身份证复印件、当选证复印件；

3）工作方案，二轮发包方案，经村民小组代表会议表决的会议记录，表决记录等；

4）土地二轮承包情况汇总清册；

5）土地所有权源证明文件或变动证明文件；

6）登记台账等；

7）其他调查证明材料。

承包方调查表（表2）

发包方编码共14位数字组成（完整编码）承包方编码填写承包方编码的缩略码（4位）

承包方(代表) 填写承包方代表的姓名(家庭承

包)或承包方姓名、名称(其他方

式承包)

联系电话139xxxxxxxxx

承包方地址填写承包方的宅基地或其他长期住所的地址,以乡

(镇)名开始,填至村、组和门牌号的具体名称。其他方

式承包的承包方为单位时,填写单位常用办公场所地

址或登记地址。

邮政

编码

04xxxx（填写承包方地

址对应的邮政编码。）

承包方（代表）证件

类型□身份证□军官证□护照□行政、企事业单位机

构代码证或法人代码证□户口簿□其他

证件

号码

（与证件类型一致的号

码）

有无承包合同□有

□无

承包合同编

号

合同编号选择“无”时,

以“/”符号填充取得

(承包)

方式

□家庭承包□招标

□公开协商□拍卖

□转让□互换

□其他

有无经营权证□有

□无

经营权证编

号

经营权证编号选择“无”

时,以“/”符号填充

承包起止日期1996年07月01日至2026年06月30日

注意：本部分信息仅供家庭承包方式填写！家庭成员总数：共5人

成员姓名性

别

出生日

期

与户

主关

系

联系电话

证件

名称

证件号码

成员备注

李胜利男1964年

6月8日户主138XXXX 身份证或

户口簿

与证件类型相对

应的号码

详见下页

承包方(代表) 所填内容正确无误

调

查

记

事

详见下页

签字李胜利2015年02月28日

调查员（村工作人员）：年月日

审核意见合格

审核人：（村委负责人）李建军日期：2015年03月10日