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医保审核流程及具体规范操作医保审核具体流程

一、申请定点医疗机构审批程序

(一)申办条件：

申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：

1.符合定点医疗机构设置规划;

2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;

4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;

5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

(二)经办程序

(1)申请

医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：

1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件);

2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;

3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;

4.职工人数几个专业技术人员情况;

5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;

6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);

7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);

8.其他需要材料。

(2)审核和实地考察：医保部门收到定点申请材料后，组织

医保审核流程及具体规范操作(2)

在医保窗口读卡(或是无卡)按医保挂号信息进行收费。收费后发票由HIS来打印，发票上体现统筹、账户、个人支付金额，并同时打印两张。

5、退费

由HIS系统发起，同时撤销HIS与医保的结算，不能半退，需整张发票全退。

二、住院业务

1、住院登记

先在HIS系统由住院处办理登记信息，身份类别按照患者实际身份类别进行选择(医保、农合、自费等)，然后再由医保办通过其他界面进行住院登记信息的上传。

2、医嘱的开立

医生在对医保(农合)患者开立医嘱时，能看到项目的自付比例(农合能知道是否目录内项目)。

3、出院登记

由科室护士直接办理出院登记。

4、费用审核

患者出院登记后，需要对费用进行审核，不审核不能办理费用的上传。

5、费用上传

费用审核后，上传至医保系统。

6、出院结算

先在医保系统中进行结算。若患者有急诊费用并能享受报销的，并且在HIS系统中是以自费身份办理的，需要按照门诊发票在医保系统中手动录入，结算后打印出门诊统筹结算单与住院统筹结算单(若没有急诊费用，只需进行出院结算，只打印住院统筹结算单即可)，然后到住院处进行办理HIS的出院结算，操作员手动将统筹单上的统筹金额与个人账户金额手动录入到系统中(会有录入界面提示)，若有急诊统筹费用，也需要在相应的地方手动录入。发票由HIS系统打印，发票上除了正常体现住院的费用信息外，多出一个门诊统筹额，门诊的统筹额与住院发票上其他金额没有任何关系，不参与任何的金额的计算，需单独核算。

7、结算撤销

HIS系统与医保系统独立撤销，互不干扰。

医保申请的详细流程

一、参保(以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑)

1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。经审查合格后，办理人人医疗保险证、卡和专用处本。

2、核定缴费：市医疗保险局根据灵活就业人员申报、登记情况，按规定核定，填报《缴费核定单》。

3、缴费程序：灵活就业人员持市医疗保险局加盖核定专用章的《缴费核定单》，直接到市地税征收局纳税大厅缴费。费票由市地税征收局传到市劳动结算中心，市劳动结算中心传到市医疗保险局。市医疗保险局每月定期向劳动结算中心传递一次灵活就业人员缴费核定数据。

二、就医流程

(一)住院

1、持《医疗保险证》和《医疗保险卡》(必需证、卡齐全)到定点医院缴门诊挂号费门诊就诊。

2、经治医生在《医疗保险证》的病史和诊疗记录中记载主要病情、检查(检验)结果和治疗处理情况;根据病情需要住院的患者，由经治医生开具住院证。

3、将《医疗保险证》、《医疗保险卡》和住院证到定点医院医疗保险收费(入院登记处)处进行入院就诊申请登记，医院将住院申请信息在网上传到医保局(《医疗保险证》、《医疗保险卡》留在医院入出院处)。

4、在县人民医院住院者持住院证、单位介绍信、检查报告单、化验资料到医保局业务大厅(县人民医院毛泽东旧居对面、

电话：6219561)

办理住院审批手续;在县内其他医院住院者由医院将住院证、检查(检验)资料传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续;急诊病人来不及办理住院审批手续的可先住院治疗，三天内补办住院审批手续。

5、到医院入出院结算处缴纳一定的住院押金，医药费在1000元以内的按全额缴押金，医药费在1000元以上部分按50%缴纳押金。住院期间发生的医药费，医疗保险统筹基金起付标准(简称自付段)以下的医药费、应由参保人员个人负担和单位负担部分及自费药品和自费费用由参保人员用现金与医院结算，应由医疗保险统筹基金支付部分的医药费(即医保可报销部分)由医院给予记帐，由医院与医保局结算;医疗保险统筹基金最低起付标准(简称自付段)是：县内第一次住院，一级医疗机构(乡镇医院)500元，二级医疗机构(县级医院)600元，三级医疗机构和转县外医疗机构700元;第二次住院为第一次住院起付标准的80%;第三次以上住院为第一次住院起付标准的60%。住院押金出院时根据结算情况多退少补。

6、在县人民医院住院期间需做特殊检查治疗(指一次单项检查治疗项目超过100元含100元)的，由经治医生开具特殊检查治疗审批单，医院科室主任和院长签署意见同意后到医保局审批;在县内其他医院住院者由医院将特殊检查治疗审批单传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续;急诊病人来不及办理审批手续的可先检查或治疗，三天内补办特殊检查治疗审批手续。

7、患者出院时到医院入出院结算处办理出院结算，退回多缴住院押金或补缴少缴费用;领取医院打印的结算单据(单位报销联)和领回《医疗保险证》、《医疗保险卡》。

8、参保人员患疑难重症在县内医院无法诊治需转院转诊时，由医院经治医生填写转院转诊审批单，科主任、院长签署意见同意后，持《医疗保险证》、《医疗保险卡》、单位介绍信、检查化验等医疗资料、医院开具的转院转诊审批单到医保局业务大厅办理转院转诊手续，经批准后可转到上级医院诊治，情况