急性心肌梗死左主干病变介入治疗
介入治疗左主干病变45例
处 ３ 例 。 有 患者 既 往均 无 Ｃ Ｂ 史和 拒行 Ｃ Ｂ ３ 所 ＡＧ ＡＧ
术 。
１２ 方 法 ．
所 有 患者 在支 架 置入 术 前 １ Ｗ内每天
本组 ４ ５例 患 者 支架 置 入 术 的成 功 率 为 １ ００ ０， ０ 造影 显 示无 残 余狭 窄 或残 余 狭 窄率＜ ０：无 任 何 并 １． ＝ ） ，
照 血管 １ ０： ． 的 比例选 择 支架 ， ． １１ 本组选 用 的支架 直径 为 ３ ５ ｍ 或 ４ ０ ｍ ， ． ｍ ． ｍ 释放 支架 的压 力为 １７ － ２ ７￣ ， １ １ ａ ９ ５ Ｐ ，球 囊扩 张时 间＜ ０ Ｓ １ 。支架 类型 为裸支架
操作 技 术 以及器 械 的 改进 ， 使得 支架 术 治 疗左 主 干 病 变的 近 、远期 疗 效 已明 显 改观
１ 资 料和 方 法 １１ 一般 资料 ． 本组 ４ 例 ，男 ３ 例 ，女 ９例 ，年 ５ ６
时 代 ） 方 式处 理 。术后 ４－ 拔 除鞘 管 ，继 以 等 －６ ｈ － 皮下注 射 低 分子量 肝 素如 速必 凝或 克 赛 ０ ４ ｍ ， ． ｌ 每 １ 一 次 ， ２ｈ 持续 ５ 术后 每 日 口服 阿 司匹林 ３ ０ ～７ ｄ。 ０
龄 ２ －，６岁 ，平 均 （０ ２± ９ ３ 岁 。临床 表现 为 ７￣７ ６． ．）
心绞 痛 ４ 例 ， 性心 肌梗 死 ３ 例 ，严 重 心衰 １ 。 １ 急 例 ４ 例 中 并发原 发性 高血 压 ２ 例 ，２ ５ ７ 型糖 尿病 １ 例 ， ０ 高胆 固 醇血症 ３ 例 ， 族性 高胆 固醇 血症 １ ，瓣 ０ 家 例 膜 置换 术 后 １ 。左 主 干狭 窄 ７ ％－１ ０ （ ３． 例 ０ － ０ ％『８ ± － １ ． ）７ ，开 口和 体 部病 变 １ ０３ ０ ］ ２例 ，累 及远 段 分叉
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
急性左主干闭塞所致急性心肌梗死的临床特点
急性左主干闭塞所致急性心肌梗死的临床特点目的回顾性分析急性左主干(LM)闭塞所致急性心肌梗死(AMI)患者的临床表现，总结此类患者的临床特点。
方法从1995年1月至2006年5月，首都医科大学附属北京朝阳医院共完成1793例AMI患者的急诊经皮介入治疗(PCI)，其中共有15例患者的梗死相关血管为左主干。
15例患者均为男性，年龄(43－85)(60.6±10.4)岁。
回顾性分析这15位患者的临床资料、造影和介入治疗情况以及临床随访结果。
结果1例患者表现为aVR导联以外的广泛导联ST段压低，其余14例均表现为急性广泛前壁心肌梗死。
10例(66.7％)患者术前存在严重心源性休克，所有患者均在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下接受急诊PCI治疗。
急性期死亡9例(60.0％)，存活的6例患者均完成3个月随访，其中1例于术后4年猝死。
对比分析的结果，提示术前存在良好的侧支循环可能是影响此类患者近期预后的影响因素。
结论LM急性闭塞所致的AMI患者病情凶险，心源性休克发生率及急性期死亡率高。
IABP支持下急诊PCI治疗可以挽救部分病人的生命和改善预后。
标签：急性心肌梗死；梗死相关血管；左主干急性左主干(LM)闭塞导致的急性心肌梗死(AMI)患者病情凶险，大部分患者可能没有机会到达医院接受急诊冠状动脉造影确诊，因此，目前国内外有关该类患者临床表现的报道较为罕见。
笔者近年来经急诊造影证实15例急性LM闭塞的AMI患者，通过对其临床表现的回顾性分析，以探讨该类患者的临床特点。
1资料与方法1．1 研究对象从1995年1月到2006年5月，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心医师共完成1793例AMI患者的急诊PCI治疗，其中梗死相关血管为LM的患者15例(0.84％)。
患者均为男性，年龄(43～85)(60.6±10.4)岁。
既往高血压病史7例，糖尿病史3例，1例患者一年前因急性前壁心梗在外院在前降支(LAD)中段置入一枚支架。
无保护左主干病变介入治疗近远期疗效分析
ｄｕ ｉ ｇ ｆ ｌｏ ｕ ｒｎ ｏｌ ｗ ｐ， ｔ ｅ ｔ ｎ ｉ ｐ ｎ ｄ ｉ ９ ｃ ｓ ｓ Ｔｈｅｆ ｃ ｈ ｙ ｐｅ ａ ｉ ｄ ＇ ｉ ｆｕ ｎ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｅ ｏ ｉ ａ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｈｅｒ ｓ ｅ ｏｓｓｈａ ｐｅ ｅ ｎ ｌ ａ ｅ ． ｏ ｕｓｏｒｔ ｅ ｔ ｐｅｏｆｏ ｒ ｔｏｎ ｄｉｎｔ ｎ ｌ ｅ ｃ ｈ ｅ ｔ ｎ ｓｓ ｒ ｔ ． ｎ ｌ—
ｓ ｎ Ｓｅｅ ｔｖ ｔ ｎ ｉｇ ｆ ｒｌ ｆ ｍａｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅ ｙ ｄ ｓ ａ ｅ ｉ ｓ ｆ ｎ ｅ ｓｂ ｅ Ｉ ｃ ｎ ｂ ｉ ｇ ｇ ｏ ｎ ｈ ｓ ｉ ｌａ ｄ ｌ ｎ ｅ ｍ ｕ — ｉ ｌ ｃｉ ｅ ｓｅ ｔ ｏ ｅ ｔ ｏ ｎ ｉ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔ ｒ ｉｅ ｓ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｆ ａ ｉ ｌ ． ｔ ａ ｒｎ ｏ ｄ ｉ — ｏ ｐ ｔ ｎ ｏ ｇ ｔｒ ｏ ｔ ａ
维普资讯
中 国康 复 理 论 与实 践 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 １ 第 ９ Ｃ ｉ Ｊ Ｒ ｈ ｂｌ ｅ ｒ 翌！ ！ ４卷 期 ｈｎ ｅ ａ ｉ Ｔｈ ｏ ｙ ！
．
！ ： ！ ： ・临床研 究 ・
无 保 护 左 主 干 病 变 介 入 治 疗 近 远 期 疗 效 分 析
杨 菲 菲 ， 禹 ， 大 为 ， 国 明 ， 永 明 ， 威 ， 慧 ， 晶 ， 立 军 王 张 张 张 张 张 荆 王
急性心肌梗死冠状动脉多支病变介入治疗的护理
１２ １ 采取预见性 护理措 施 ， ．． 防止猝 死 ： 卧床 休息 ， 免 ① 避 不 良刺激 ， 做好心 理护 理 ， 时疏 导 负性 情 绪 ， 及 保持 情 绪 稳 定； ②予持 续吸氧 ２０—４ ０Ｌ ｍ ｎ 改善 心肌供 氧 ； ． ． ／ ｉ， ③及 时 准 确用药 ， 预防急性心 肌缺血 发生 ， 即扩张冠 状动 脉保证 心肌 供血 ， 控制心绞 痛的发作 ； ④保 持大便 通 畅 ， 预防便 秘 ； ⑤严 密监测心律 、 心率 、 电图 、 压 、 心 血 血糖 情 况。合并 高血 压 的 患者控制血 压在 １ ．２ １ ．７ｋ ａ ８６／ １９ Ｐ 以下 。合并 糖 尿病 的 患者 控制血糖达到或接近正常水平 。 １２２ 急诊 Ｐ Ｉ ．． Ｃ 术前 的护理 ： 诊 Ｐ Ｉ 者要求 在９ ｉ内 急 Ｃ患 ０ｍｎ 开始做 ＦＥ 这 就要 求 护理 准 备 的过 程 尽可 能 的快 而短 。 ｌＡ， 我们在 医生 与家属谈话 、 签署知情 同意书的同时进行术 前准 备， 以争取时间 。 ． １２ ３ 术后严密监护 ， ．． 密切观察 并 发症 的发 生 ： 术后 按 照冠 脉 ＰＣ Ｔ Ａ及支架植 入术 常规 护 理 ， 行心 电、 压及 血氧 饱 进 血 和度监护 ， 观察 有无并 发症发生 。
多兰凤 ， 张艳 滨 ， 爱萍 郝
（ 黑龙江省 医院， 黑龙江 哈尔滨 １ ０ １ ５ ０） ０
关键 词 ： 急性 心肌梗 死 ； 状动 脉 ； 入 治疗 冠 介 学科 分类 代码 ：３０ ７ １ ２ ．２ ０ 中 图分类 号 ：Ｒ ７ ． ４ ３５ 文章 编号 ：１０ ０ ４—５７ （ ０ ８ ０ —０ ６ 一ｏ ห้องสมุดไป่ตู้７５ ２ｏ）６ ４７ ２
２ 结 果
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
AMI多支病变介入治疗
承受风险: 延长手术时间 增加造影剂用量和造影
剂肾病 增加放射线照射量 增加处于危险状态缺血
心肌 出现并发症预后更差
（如血栓，抗血小第板12页
Non-IRA PCI (Randomized)
.1--- .12 214 例STEMI + MVD患者随机分入以下不一样治疗组 ➢ 仅干预梗死相关相关 (COR group) (84 Pts) ➢ 分次介入干预(SR group) (58+12 days) (65 Pts) ➢ 急诊介入时同时干预非梗死相关血管 (CR group) (65 Pts)
是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及 长度 左主干？ 双支病变？ 三支病变？
AMI多支病变介入治疗
9
第9页
治疗风险-获益评定
治疗获益是什么？ 介入治疗带来风险 PCI 血管并发症？ 心功效影响？ 肾功效影响 — 造影剂肾病发生率 抗凝治疗风险：出血性并发症… 术后长久抗血小板治疗风险 其它伴随疾病治疗问题 医疗风险，手术安全性，经济风险
The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing ‘truly elective’ multivessel PCI
多原因分析显示, 分次还是急诊同时完成多支病变PCI是患者 1年死亡率独立预测原因
Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.
AMI多支病变介入治疗
一例左主干病变的介入手术治疗.ppt
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 2.5×23mm 支架送于LAD 闭塞处，
以 14 ATM 扩张、释放
2020/10/1
PCI术
Biortonik球囊 送于LM中远段 病变处
释放后即刻
2020/10/1
释放后即刻
2020/10/1
2020/10/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
回撤球囊于 LM-LAD及 LM-LCX于 左主干分叉处
以6ATM扩张 1次后 残余狭窄85% TIMI3级
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
以 8 ATM 同时扩张行 对吻一次、造影 无残余狭窄， TIMI3级
对吻后即刻
2020/10/1
对吻后即刻
2020/10/1
2020/10/1
3个月造影
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。
3个月患者 再次复查造影
2020/10/1
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。 3个月患者 再次复查造影
LCX 未见异常 TIMI3级
医院介入手术室介入术中紧急情况及处理
医院介入手术室介入术中紧急情况及处理一、术中低血压及处理（一）发生血压降低的情况1.迷走神经反射性血压降低精神紧张、局部疼痛、导管刺激、饥饿等均可引起血管迷走反射。
临床表现为迅速出现心率减慢、血压下降、胸闷、恶心、呕吐、全身大汗。
大多数发作短暂。
由于过度紧张，血管极度收缩，使血压突然降低。
多发生于女性、老年患者、术前及射频消融中放电刺激等，同时伴有心动过缓出现。
2.晕针这部分患者在打麻药时，进针刺激即会出现精神高度紧张，脸色苍白，大汗，心率减缓，血压降低。
多发生年轻人和体质弱、女性患者。
3.冠脉开口处病变左主干病变、右冠状动脉近端或前降支近端病变、多支血管病变行球囊扩张和支架植入时容易出现低血压。
患者的主干开口处有较严重狭窄的病变时，使用正常的造影或指引导管直径对比偏大，插入时阻塞了相关血管，直接影响血流灌注，也会造成血压急骤降低。
压力曲线呈单峰或心室化。
4.血管开口异常这种情况日常工作中很多见，因心脏病患者多伴有长期高血压、动脉硬化，使主动脉根部增宽，冠状动脉开口随之移位变形，使用常规导管已不能与其开口同轴，术者操作时要反复调整，有时在调整过程中会使导管深插，发生堵塞血管，影响瞬间血流灌注，动脉压力急骤降低，抽出导管便可恢复。
这种情况发生不需给药物治疗，配合术者更换合适导管材料，避免超选即可继续手术。
5.冠脉急性血栓冠脉急性血栓通常是发生在PC1或急诊PC1手术时，靶病变血管或邻近靶病变部位的血管出现急性血栓，使其发生闭塞后，直接影响血管的灌注。
血压急骤降低。
情况发生后快速及时配合使用动脉溶栓、欣维宁、升压药物及血栓抽吸导管。
6.冠状动脉慢血流、无血流国际上已将T1M1o级称为无血流，TnIn称为慢血流；也有将T1M1O〜1称为无血流，而将T1MI2称为慢血流。
明确地说，只要冠脉Pe1术中无血流或慢血流直接影响血流动力学改变，会引发血压急骤降低、心动过缓等急症发生。
7.冠状动脉穿孔冠状动脉出现穿孔是PC1术中少见的并发症之一，发生后由于部分血液和对比剂流入心包，形成心包填塞，压迫心脏，使其充盈受限，射血减少，血压随之急骤降低。
老年人左主干病变所致急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效与特点
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ Ｈｅ ａ ｒ ｔ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎ Ｖ ｅ ｓ ｓ ｅ ｌ Ｄ ｉ ｓ ， Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ １ ６ ， Ｎ ｏ ． １
死 于 导 管 室 。 与存 活组 比较 ， 死 亡 组 无 侧 支 循 环 比例 明 显 增 高 （ １ ０ ０ ｖ ｓ ４ ２ ． ９ ， Ｐ一 ０ ． ０ ２ ） 。 结论 老年 左 主 干 急 性病 变所 致 ＡＭＩ 患者急性期病死率 高， 尤 其合 并 心 源性 休 克 患 者 ， 但 存 活 者 远 期 预 后 较 好 。对 于左 主 干 非 完 全 闭 塞且 有较 好 侧 支循 环 者 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 可 能会 降低 院 内病 死 率 。 关键 词 ： 心肌梗死 ； 冠状 血 管 造影 术 ； 休克 ， 心 源性 ； 药物洗脱支架 ； 经皮 冠状 动 脉 介 入
．
临床 研 究 ．
老年 人 左 主干 病 变 所致 急性 心肌 梗 死 急诊 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治疗 的疗 效 与特 点
张 大鹏 ， 王 乐丰 ， 徐立， 王红石 ， 李 惟铭 ． 倪祝华， 夏昆， 刘宇， 杨新 春
摘要 ： 目的 探 讨 老 年 人 左 主 干 急 性 闭塞 或 严 重 狭 窄所 致 的 急 性 心 肌 梗 死 （ Ａ ＭＩ ） 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 疗 效 与 特 点 。方 法 选择 在我 中心 完 成 ＡＭＩ 行急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 的 患 者 中 以梗 死 相 关 血 管 为 左 主 干 的 老 年 患 者 １ ４例 ， ７例 合 并 心 源 性 休 克
（ ５ ０ ． ０ ） ， 根 据住 院 期 间 是 否 死 亡 分 为 死 亡 组 ７ 例 和存活组 ７ 例， 对 比 ２组 的 临床 及 冠 状 动 脉 造 影 资 料 ， 对存 活患
心肌梗塞最好治疗方法
心肌梗塞最好治疗方法
心肌梗塞，俗称心梗，是一种常见的心血管疾病，通常是由于
冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死所致。
心肌梗塞是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会危及生命。
因此，了解心肌梗塞的最佳治
疗方法至关重要。
首先，对于急性心肌梗塞患者，最好的治疗方法之一是立即行
冠脉介入治疗（PCI）。
PCI是一种通过在冠状动脉内置支架来恢复
血流的手术。
这种治疗方法具有创伤小、恢复快、效果明显等优点，是目前治疗急性心肌梗塞的首选方法之一。
其次，药物治疗也是治疗心肌梗塞的重要手段。
急性心肌梗塞
患者通常需要接受抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂等药物
治疗，以减轻心肌缺血和改善心脏功能。
在急性期过后，患者还需
要长期服用阿司匹林等药物来预防再发。
另外，心肌梗塞患者在治疗过程中还需要积极参与康复训练。
康复训练可以帮助患者恢复体力和心肺功能，减少并发症的发生。
定期进行康复训练可以提高患者的生活质量，减少心脏事件的发生率。
除了上述治疗方法外，心肌梗塞患者还需要注意调整生活方式，包括戒烟、限制饮酒、控制体重、保持适当的运动等。
良好的生活
习惯对于预防心肌梗塞的再发至关重要。
总的来说，心肌梗塞的治疗方法需要综合考虑患者的病情、年龄、生活习惯等因素。
及时的介入治疗、药物治疗、康复训练以及
良好的生活方式是治疗心肌梗塞的最佳方法。
希望广大患者能够重
视心脏健康，及时就医，积极配合治疗，预防心肌梗塞的发生。
左主干病变心电图再认识(1)
左主干病变心电图再认识(1)左主干病变是指冠状动脉中的左主干部分发生狭窄或阻塞，导致左心室供血不足，极易引起心脏突发事件，甚至危及生命。
心电图监测是评估左主干病变的主要方法之一。
在这篇文章中，我们将重新认识左主干病变心电图。
1. 心电图原理心电图指的是记录心脏电位变化的技术。
心脏电活动由心肌细胞的电位变化所构成，并通过心脏的表面传递出来。
心电图记录的是心脏表面电位的变化情况。
2. 左主干病变的心电图表现左主干病变的心电图表现会在不同的时间段内出现不同的特定异常。
如：（1）在短暂缺血发生时，可出现ST段抬高。
（2）当左室心肌发生坏死时，可出现广泛的ST段抬高、T波倒置和Q 波，Q波深度可达2mm以上，且持续时间长。
（3）在急性心肌梗死发生时，会有突发的ST段抬高和Q波形成，以及T波倒置。
（4）在出现大面积心肌梗死时，心电图表现会因左心室功能障碍而出现各种心律失常。
3. 左主干病变的诊断左主干病变预示着严重的心脏疾病，需要及时、准确地诊断。
心电图是评估左主干病变的一种重要方法，但是需要结合临床表现和影像学检查进行综合分析。
如果病情严重，需要及时采取治疗措施。
4. 左主干病变的治疗措施治疗左主干病变的方法主要包括药物治疗和介入性治疗。
药物治疗主要针对诱发心肌缺血的原因，通过改善冠状动脉供血、增加心肌氧供等途径，减少心肌缺血和坏死。
介入性治疗主要是通过冠状动脉介入技术，解除狭窄或阻塞的冠状动脉，去除心肌缺血的病因。
5. 左主干病变的预后左主干病变是一种非常危险的疾病，患者的预后取决于病情的严重程度、治疗的及时性和病人的心理素质等因素。
在治疗上，介入性治疗能够明显提高患者的生存率和生活质量，但并不能保证完全无后遗症。
缺乏治疗或治疗不及时可以导致心肌梗死、猝死等危险后果。
总之，心电图作为诊断左主干病变的主要方法，需要结合核磁共振、心肌灌注显像等影像学检查和临床表现进行综合评估。
及时采取适当的治疗措施是治疗左主干病变的关键。
急性心肌梗死溶栓介入及治疗
静脉溶栓检测项目
检测血凝和纤溶指标 凝血四项：凝血酶原时间(PT)
活化的部分凝血酶原时间(aPTT) 标准化凝血酶原时间(PT-INR) 纤维蛋白原(FIB) 使用前测，使用中q6h测一次（aPTT50~70s） CK、CK-MB检测 溶栓前、溶栓后q2h×10次→画曲线
冠脉再通的临床指征
急性冠脉综合征(ACS)
阻塞性血栓
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
猝死 ST抬高心肌梗死
附壁血栓 不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
热点争论问题
成功心肌再灌注 1、血管水平再灌注——CAG(TIMI分级) 2、心肌组织水平再灌注 评价心肌中造影剂的充盈和清除情况 (TMP分级) 心肌造影超声心动图(MCE) 多巴酚丁胺负荷试验 多普勒导丝、MRI核同位素PET
急性心肌梗死介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗
再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias,RS) 发生率80%
加速性室性自主心律— 最常见，具有特异性 一过性低血压及其他过敏反应
溶栓后辅助治疗
抗血栓治疗 1、抗凝治疗
普通肝素、低分子肝素 2、抗血小板治疗
阿斯匹林（肠溶阿司匹林0.1） 噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齐洛） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
斑块进展
斑块进展
斑块形成
脂纹
常见心血管急症的介入治疗
心血管急症
心血管病已成为临床常见病,也是人类最重要地死亡原因之一。心 血管急症在心脏疾病中占有重要位置。近年来,该领域地研究发展异常 迅速,诊断与治疗手段不断更新与丰富,介入治疗也取得了长足地进步。 常见地心血管急症包括:急性冠脉综合征,恶性心律失常,主动脉夹层,肺 动脉栓塞,急性心衰等
撤机指征
多巴胺用量<5ug/kg/min 心脏指数(CI)>2.5l/m2/min 平均动脉压>90mmHg) 反搏时舒张压
>100mmHg 末梢循环改善,手足温暖,尿量>1ml/kg/h 降低反搏比例并持续数小时循环仍稳定
心律失常急症
包括快速性心律失常与缓慢型心律失常 快速型心律失常指心室率>100次/分地心律失常,临床上常见地有:
但溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落<50%,临 床提示溶栓失败,应尽快补救PCI
溶栓并非STEMI治疗地终点,溶栓后地患者应尽快转运到PCI 中心,以备必要时PCI
PCI适应症（4）
四,择期PCI 发病>12小时地STEMI地患者,如果血流动
力学不稳定,应当即刻直接PCI,若血流动力学 稳定,可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期 PCI。
STEMI并发机械性并发症(例如乳头肌断裂或 室间隔穿孔)时,IABP已成为冠状动脉造影与修 补手术及血管重建术前地一项稳定性治疗手段。 IABP也是顽固性室速伴血液动力学不稳定,梗 死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前地 一种治疗措施。但是,IABP对血压及冠状动脉 血流地影响依赖于左心室功能状态,对完全血 液动力学"崩溃"地患者,仅能提供很小地循环支 持。
PCI适应症（1）
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血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板Ⅱ Ⅲ受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
左主干病变：指南
指南
指南
临床重建方式
适合者 不适合者
不适合者 适合者
急诊 －年龄大于岁者 －年龄小于岁者 －心梗后择期
不适合者 置入 冠状动脉中低危者
适应证证据
无保护左主干病变适应症
左主干 术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 个月复查造影。
目前的问题及建议
对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左 心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有 较理想结果的治疗方案。
在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将 冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以 来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左 主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架 一定要慎重。
操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作 ，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。
对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。
讨论
、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影 时未发现，如前已知血栓存在治疗有何不同策略？血流 动力学稳定是否常规应用为保驾？
、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不 予植入支架，而采取药物抗栓治疗？
急性心肌梗死左主干介入治 疗例
锦州市中心医院 姜帅
患者情况
年龄： 岁 性别： ☑ 男 □女 主诉：持续性胸痛小时。 现病史：患者活动 时突然出现剧烈胸痛伴大 汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥 ，无腹痛，无呕吐，未用药。 既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟 余年，支日。
查体
：次分 次分 ：
处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师 都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同 时还要有外科支持。
经验教训
该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽 视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管”， 容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及 造影所提供的信息。
、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以 后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其 他更合适的处理办法？
一、回顾该病例临床情况比较复杂：
、前降支起始部闭塞 、左主干分叉部位血栓性病变 、术中左主干夹层
二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？
关于直接策略
关于处理罪犯血管的原则：患者直接仅限于干预 梗死相关动脉（罪犯血管）（）。
对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗 死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不 稳定的病变或对罪犯血管后仍持续性缺血时，可 以对非罪犯血管进行处理（）
无保护左主干病变相对禁忌症
左心功能差（<）； 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心 功能差； 右冠脉闭塞； ≥ 左主干短（<）； >，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。
左主干 所面临的问题
缺乏对于适应症的有效甄别工具； 分叉病变效果不满意（开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； ……
左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口 和干段病变； 左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中 一支发育细小或闭塞； 急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐 受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥 吻合的病人。
首先回旋支 送入 保护 串联植入*支架释放，最后*球囊由远及近以后扩
术前及术后
术后心电图
术后冠心病级预防治疗：
阿司匹林
日次
硫酸氢氯吡格雷
日次，建
议服用个月后改为日。
阿托伐他汀钙
日次
单硝酸异山梨酯
日次
术后周心脏彩超
：： ： 左室前壁心尖段运动减弱 主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全
术后周病情稳定办理出院。
入院诊断
冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能 级
高脂血症
入 院 抗血小板治 疗，拟行急诊
阿司匹林 硫酸氢氯吡格雷
左冠造影
左冠造影
左冠造影
右冠造影
，， *球囊*〞预扩, 冠脉内注入替罗非班，造影左主干见 血栓影，
反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左 主干体部线性夹层
决定先植入*支架*秒释放，夹层处无造影剂滞留， 前降支血流级，左主干分叉处仍可见血栓影
神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒 张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯， 心律齐，心率次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未 触及，双下肢无水肿。
入院心电图
入院后实验室检查
生化：尿素氮 、肌酐
钾、血糖 甘
油三酯 、总胆固醇 、低密度脂蛋白
肌酸激酶、肌酸激酶同工酶