主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南(全文)

主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南（全文）

关键词:

动脉硬化闭塞症高脂血症脑血管疾病高血压糖尿病动脉硬化闭塞症（ arterio sclerosis obliterans, ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病。好发于动脉分叉以及动脉主干弯曲和受压处，大部分在动脉后壁，以腹主动脉远侧及髂动脉、股总动脉、股浅动脉受累最为多见。常因动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性、继发血栓形成等因素导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢缺血的临床表现。后期可累及腘动脉远侧的动脉。本病多见于中老年病人，发病率呈逐渐增高趋势。

由于主髂动脉内径大、流量大，对于局限性狭窄或闭塞的病变段，腔内治疗往往可以取得＞90％的成功率，而对于长段狭窄或闭塞或多阶段的病变段，手术成功率常＞95％。因此，目前国内外各医疗中心广泛开展腔内和手术方法治疗主髂动脉闭塞血管，并取得血管保持通畅临床无症状的长期随访结果。

1 发病率

大量流行病学研究调查主髂动脉疾病发病率取决于研究对象的年龄、潜在的致动脉粥样硬化的危险谱以及伴随其他动脉粥样硬化性病变情况

（如：冠状动脉疾病、脑血管疾病等）。间歇性跛行是主髂动脉疾病的症状之一，在65～74岁年龄段，男性间歇性跛行年发生率为61/万，女性为54/万。Criqui等评估60岁以下人群中下肢动脉疾病发生率为2.5％，60～69岁的人群中为8.3％，＞70岁的人群中为18.8％[1]。

爱丁堡动脉研究提示间歇性跛行的发生率为4.5％，1000人年发生率为15.5。28.8％的病人一旦出现症状以后一直会有疼痛，8.2％的病人予以血管重建或截肢，1.4％的病人进展为缺血性溃疡。

下肢动脉疾病在冠状动脉疾病、脑血管疾病或主动脉瘤人群中的发病率较高，新诊断的病人中55％仅有下肢动脉疾病，35％同时有下肢动脉疾病及心血管疾病。在仅有下肢动脉疾病的人群中吸烟（正在吸烟者为23％，既往吸烟者为37％）、高血压（69％）、高脂血症（47％）及糖尿病（38％）的发生率较高。

2 病因学

在我国，主髂动脉狭窄或闭塞的原因以动脉粥样硬化为主，大动脉炎、肌纤维增生、血栓闭塞性脉管炎等较为少见。病变侵犯部位，以主髂动脉分叉部及双侧髂总动脉多见，其次易累及髂外动脉与髂内动脉分叉部。

动脉粥样硬化的发病原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等是高危因素。男性、有提前患粥样硬化的家族史、体力活动较少、年龄大、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易患因素。同型半胱氨酸水平升高可增加动脉粥样硬化性疾病的危险2～3倍[2]。

动脉粥样硬化的发生机制主要有两种理论学说，即脂质浸润学说和血管内皮慢性损伤学说。这两种学说密切相连，互不排斥。动脉粥样硬化是全身性疾病，可损害大、中动脉，通常呈节段性分布。典型表现是血管壁内出现斑片内膜下层增厚，突入管腔内引起阻塞。动脉硬化时管壁出现弥散钙化，弹性丧失。当内膜损伤和溃破后，斑块内脂肪池暴露于血液，刺激血栓形成，导致管腔闭塞[3]。

3 诊断

3.1 临床表现

主髂动脉硬化闭塞症的发病年龄多＞45岁，男女比例约6~8：1。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等，进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性病人常有阳萎[4]。

Fontaine分期[5]比较简单实用，为临床所常用，按Fontaine分期法将下肢缺血临床分期分为4期。FontaineⅠ期：凉、麻、不适；Fontaine Ⅱa期：轻微间歇性跛行；FontaineⅡb期：中至重度间歇性跛行；Fontaine Ⅲ期：缺血性静息痛；Fontaine Ⅳ期：溃疡、干性坏疽、湿性坏疽。按Rutherford分类法分为7级（表1）。

3.2 体格检查

（1）视诊：肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。（2）触诊：皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。肢体抬高试验（Burger 试验）阳性。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。

3.3 辅助检查

（1）实验室检查：血常规、血生化、尿常规检查了解有无伴发糖尿病、高脂血症、真性红细胞增多症等危险因素。（2）特殊检查：①彩色多普勒超声检查便于早期普查和精确测量定位动脉闭塞部位、狭窄程度、病变范围、血流速度。②彩色多普勒血流图可比较肢体节段性动脉收缩压测定和踝、肱指数（ABI），准确评价下肢血流量、缺血的部位和程度。③核磁共振血管成像（MRA）能够重建周围动脉的三维图像，便于了解病变部位，尤以大中口径的动脉效果为好，但末梢动脉效果较差。④计算机断层

扫描血管成像（CTA）效果与MRA相似，创伤小，便于广泛应用。⑤数字减影血管造影（DSA）可确定动脉钙化情况。DSA将注射造影剂后的图像减去之前软组织的图像，便于观察自躯干到双足的全部周围动脉，精确显示病变部位和范围。造影剂用量少，安全舒适。常经股动脉或上肢动脉穿刺置管造影。

3.4 诊断要点

主髂动脉硬化闭塞症可引起下肢缺血症状，主要表现为患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等症状，进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉硬化闭塞症的男性病人常有阳萎。

Doppler超声血流检查、彩色多普勒超声、MRA、CTA等可基本明确诊断。诊断应包括：病因学诊断、发病部位诊断以及缺血程度诊断。同时需要与具有同样下肢缺血表现的其他疾病鉴别。包括：急性下肢动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎（burger病）、多发性大动脉炎

（takayasus arteritis, TA）、雷诺症（Raynauds syndrome, RS 肢端动脉痉挛）、结节性动脉周围炎、特发性动脉血栓形成（并发真性红细胞增多症和系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等胶原性疾病）、手术或动脉损伤、椎管狭窄、坐骨神经痛、末梢神经炎、神经营养性溃疡、痛风、关节炎、冻伤、平底足等疾病[6]。

4 治疗

4.1 非手术治疗

4.1.1 病因预防