主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南(全文)

主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南（全文）
关键词:
动脉硬化闭塞症高脂血症脑血管疾病高血压糖尿病动脉硬化闭塞症（ arterio sclerosis obliterans, ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病。

好发于动脉分叉以及动脉主干弯曲和受压处，大部分在动脉后壁，以腹主动脉远侧及髂动脉、股总动脉、股浅动脉受累最为多见。

常因动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性、继发血栓形成等因素导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢缺血的临床表现。

后期可累及腘动脉远侧的动脉。

本病多见于中老年病人，发病率呈逐渐增高趋势。

由于主髂动脉内径大、流量大，对于局限性狭窄或闭塞的病变段，腔内治疗往往可以取得＞90％的成功率，而对于长段狭窄或闭塞或多阶段的病变段，手术成功率常＞95％。

因此，目前国内外各医疗中心广泛开展腔内和手术方法治疗主髂动脉闭塞血管，并取得血管保持通畅临床无症状的长期随访结果。

1 发病率
大量流行病学研究调查主髂动脉疾病发病率取决于研究对象的年龄、潜在的致动脉粥样硬化的危险谱以及伴随其他动脉粥样硬化性病变情况
（如：冠状动脉疾病、脑血管疾病等）。

间歇性跛行是主髂动脉疾病的症状之一，在65～74岁年龄段，男性间歇性跛行年发生率为61/万，女性为54/万。

Criqui等评估60岁以下人群中下肢动脉疾病发生率为2.5％，60～69岁的人群中为8.3％，＞70岁的人群中为18.8％[1]。

爱丁堡动脉研究提示间歇性跛行的发生率为4.5％，1000人年发生率为15.5。

28.8％的病人一旦出现症状以后一直会有疼痛，8.2％的病人予以血管重建或截肢，1.4％的病人进展为缺血性溃疡。

下肢动脉疾病在冠状动脉疾病、脑血管疾病或主动脉瘤人群中的发病率较高，新诊断的病人中55％仅有下肢动脉疾病，35％同时有下肢动脉疾病及心血管疾病。

在仅有下肢动脉疾病的人群中吸烟（正在吸烟者为23％，既往吸烟者为37％）、高血压（69％）、高脂血症（47％）及糖尿病（38％）的发生率较高。

2 病因学
在我国，主髂动脉狭窄或闭塞的原因以动脉粥样硬化为主，大动脉炎、肌纤维增生、血栓闭塞性脉管炎等较为少见。

病变侵犯部位，以主髂动脉分叉部及双侧髂总动脉多见，其次易累及髂外动脉与髂内动脉分叉部。

动脉粥样硬化的发病原因和机制尚不完全清楚。

高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等是高危因素。

男性、有提前患粥样硬化的家族史、体力活动较少、年龄大、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易患因素。

同型半胱氨酸水平升高可增加动脉粥样硬化性疾病的危险2～3倍[2]。

动脉粥样硬化的发生机制主要有两种理论学说，即脂质浸润学说和血管内皮慢性损伤学说。

这两种学说密切相连，互不排斥。

动脉粥样硬化是全身性疾病，可损害大、中动脉，通常呈节段性分布。

典型表现是血管壁内出现斑片内膜下层增厚，突入管腔内引起阻塞。

动脉硬化时管壁出现弥散钙化，弹性丧失。

当内膜损伤和溃破后，斑块内脂肪池暴露于血液，刺激血栓形成，导致管腔闭塞[3]。

3 诊断
3.1 临床表现
主髂动脉硬化闭塞症的发病年龄多＞45岁，男女比例约6~8：1。

初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等，进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。

主髂动脉闭塞的男性病人常有阳萎[4]。

Fontaine分期[5]比较简单实用，为临床所常用，按Fontaine分期法将下肢缺血临床分期分为4期。

FontaineⅠ期：凉、麻、不适；Fontaine Ⅱa期：轻微间歇性跛行；FontaineⅡb期：中至重度间歇性跛行；Fontaine Ⅲ期：缺血性静息痛；Fontaine Ⅳ期：溃疡、干性坏疽、湿性坏疽。

按Rutherford分类法分为7级（表1）。

3.2 体格检查
（1）视诊：肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。

（2）触诊：皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。

肢体抬高试验（Burger 试验）阳性。

严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。

3.3 辅助检查
（1）实验室检查：血常规、血生化、尿常规检查了解有无伴发糖尿病、高脂血症、真性红细胞增多症等危险因素。

（2）特殊检查：①彩色多普勒超声检查便于早期普查和精确测量定位动脉闭塞部位、狭窄程度、病变范围、血流速度。

②彩色多普勒血流图可比较肢体节段性动脉收缩压测定和踝、肱指数（ABI），准确评价下肢血流量、缺血的部位和程度。

③核磁共振血管成像（MRA）能够重建周围动脉的三维图像，便于了解病变部位，尤以大中口径的动脉效果为好，但末梢动脉效果较差。

④计算机断层
扫描血管成像（CTA）效果与MRA相似，创伤小，便于广泛应用。

⑤数字减影血管造影（DSA）可确定动脉钙化情况。

DSA将注射造影剂后的图像减去之前软组织的图像，便于观察自躯干到双足的全部周围动脉，精确显示病变部位和范围。

造影剂用量少，安全舒适。

常经股动脉或上肢动脉穿刺置管造影。

3.4 诊断要点
主髂动脉硬化闭塞症可引起下肢缺血症状，主要表现为患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等症状，进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。

主髂动脉硬化闭塞症的男性病人常有阳萎。

Doppler超声血流检查、彩色多普勒超声、MRA、CTA等可基本明确诊断。

诊断应包括：病因学诊断、发病部位诊断以及缺血程度诊断。

同时需要与具有同样下肢缺血表现的其他疾病鉴别。

包括：急性下肢动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎（burger病）、多发性大动脉炎
（takayasus arteritis, TA）、雷诺症（Raynauds syndrome, RS 肢端动脉痉挛）、结节性动脉周围炎、特发性动脉血栓形成（并发真性红细胞增多症和系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等胶原性疾病）、手术或动脉损伤、椎管狭窄、坐骨神经痛、末梢神经炎、神经营养性溃疡、痛风、关节炎、冻伤、平底足等疾病[6]。

4 治疗
4.1 非手术治疗
4.1.1 病因预防
控制高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等危险因素；缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素，亦需有效控制。

特别强调糖尿病是外周动脉疾病的重要危险因素。

糖尿病病人患间歇性跛行的发生率是非糖尿病病人的2倍，而糖化血红蛋白(HA1c)每增加1％，患PAD的概率增加26％。

过去10年的研究表明，外周动脉疾病伴有糖尿病的病人比非糖尿病病人更早侵犯外周大动脉，高位截肢率高5~10倍。

胰岛素抵抗是独立的危险因素，提高患病危险40％~50％。

因此对PAD同时伴有糖尿病者，应积极控制血糖，HA1c控制在7％以内，在不出现低血糖症状的情况下建议HA1c控制在6％左右。

4.1.2 一般治疗
（1）戒烟，注重肢体保暖，同时避免热敷等加温措施；（2）间歇性跛行病人每日坚持步行锻炼，促进侧支循环；（3）加强足部护理预防破溃；（4）糖尿病性神经病变下肢溃疡病人应避免负重；（5）患肢避免接触振动物体。

4.1.3 药物治疗
包括抗凝（肝素、低分子肝素、双香豆素类等）、抗血小板（阿司匹林、波利维等）、扩张血管（罂粟碱、前列腺素E1等）、溶栓（尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物等）、降纤（克栓酶等）、降脂（他汀类）、降糖和镇痛治疗等，防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧支循环建立。

4.1.4 基因治疗
具有促进血管新生和侧支循环建立、扩张血管、增加纤溶酶活性、防止血栓形成以及血管再狭窄的作用。

包括血管内皮生长因子(VEGF)、碱性
成纤维细胞生长因子（bFGF）、肝细胞生长因子（HGF）等。

目前处于研究探索阶段。

4.1.5 干细胞治疗
包括骨髓干细胞、外周血干细胞、脐带血干细胞等已有初步的动物实验结果，显示能促进侧支循环建立及新血管生成。

临床方面也有一些报道，但尚缺乏大规模的对比研究，目前也处于探索阶段。

4.1.6 中西医结合治疗
目前得到广泛重视，是动脉硬化闭塞症整体治疗的重要方法之一。

可以控制动脉硬化闭塞症的好发因素，目前已由过去的单纯治疗脉管炎向治疗动脉硬化闭塞症等方面发展，并且已由单纯药物治疗向术前术后综合治疗方向发展。

当病人动脉流出道不佳，无法手术和腔内介入治疗时，中西医结合治疗将成为惟一的治疗手段。

4.2 腔内介入治疗
目前临床广泛开展微创伤的经皮动脉腔内成形术（PTA）和支架置入术，即血管腔内治疗技术治疗主髂动脉粥样硬化闭塞性疾病具有效果良好、创伤小、恢复快、住院周期短等特点，是今后的发展方向之一。

主髂动脉的腔内治疗技术已经相当成熟，特别是髂动脉的腔内治疗效果良好，远期通畅率高。

PTA及支架置入术治疗髂动脉狭窄的成功率接近95％。

进行PTA时应有血管外科手术作为保障，以便出现动脉损伤等不良事件时迅速采取有效措施。

治疗时利用聚乙烯或聚氯乙烯等耐高压材料制成球囊导管扩张狭窄部位，如果动脉狭窄段回缩明显，扩张效果不理想，需行自膨式支架或球扩式支架植入术。

目前较多学者认为，肾下腹主动脉＜3cm的狭窄、髂总动脉病变及单侧髂外动脉狭窄或闭塞但未累及股总动脉的病变，动脉腔内球囊扩张和支架植入术的效果较好，应该首选腔内治疗。

髂动脉病变多需行支架置入术，球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高缺血肢体的救肢率。

4.2.1 适应证
（1）没有严重的心、肝、肺、肾及凝血功能障碍；（2）肾下腹主动脉＜3cm的狭窄、髂总动脉病变、单侧髂外动脉狭窄或闭塞但未累及股总动脉的病变；（3）狭窄局限、光滑，无溃疡、无新鲜血栓；（4）病变部位无严重钙化，导丝能够通过病变部位；（5）狭窄度＞75％以上者。

4.2.2 禁忌证
（1）管腔长段完全闭塞，导丝无法通过闭塞段；（2）合并严重凝血障碍性疾病；（3）近期发生过心、脑血管意外。

4.2.3 髂动脉腔内支架置入治疗指征
（1）PTA后急性内膜剥脱和闭塞，不能通过PTA有效解决；（2）在介入治疗操作过程中，已经扩张和再通的血管发生再狭窄；（3）PTA 成功6个月后再闭塞；（4）再次PTA成功术后6个月又再次闭塞；（5）病变近、远心端脉压差＞5mmHg（1 mmHg=0.133kPa），PTA术中联合应用支架放置术。

近期文献对髂动脉完全阻塞性病变采用血管腔内支架放置疗法给予高度评价。

对于髂动脉和远端腹主动脉的广泛病变也逐渐考虑采用经皮血管腔内技术或联合血管腔内技术和常规手术方法修复血管通路（包括腔内移
植物的置入）。

在某些情况下，如血管内有血栓形成，须预先行血栓溶解术或取栓术，如阻塞长度为≤5cm时，可直接行PTA和支架置入。

需要进行长时间复杂操作时，须在激活凝血时间
（activated coagulation time,ACT）检测下进行充分肝素抗凝，ACT时间常需控制在180~250s。

原则上，安全施行介入治疗后也应行全身肝素化等抗凝治疗，但应用肝素等抗凝时必须应用个体化方案。

2000年，泛大西洋协作组
（TransAtlantic Inter-Society Consensus ，TASC）发表了外周动脉疾病包括主髂动脉病变的诊治共识，对主髂动脉疾病的诊断和治疗具有重要的指导意义[7]。

随着腔内技术和外科手术技巧的提高，打破了原来的部分限制，2007年TASC合作组修订了TASC分型，公布了新的分型标准，即TASC II分型（表2），应作为临床治疗的重要参考，但并非惟一标准，还应根据我国国情及病人具体情况进行选择、判断。

TASCII（2007年）分型是在TASC (2000年)基础上以最近几年发表的高质量临床实验结果为依据，体现了腔内治疗技术的进展。

主要变化包括：治疗的病变长度逐渐延长，如股动脉段狭窄性病变由3cm以内，延长至10cm内；闭塞性病变的腔内治疗增多，如TASCII A型病变增加了长度＜5cm的股浅动脉闭塞性病变；由单一病变扩展至多节段病变；严重钙化不是腔内治疗的绝对禁忌等。

正如Rutherfod所说，TASC分型是外周动脉疾病治疗进展的重要标志，对临床治疗具有重要的指导作用。

4.3 手术治疗
4.3.1 适应证
重度间歇性跛行者或有严重缺血导致远端肢体病变者。

仅有轻度间歇性跛行的病人应首先采用保守治疗方案，如保守治疗无效或病情进展，可采用手术治疗。

4.3.2 手术方法
动脉旁路移植术是主要治疗方式。

（1）手术的主要途径：解剖途径旁路移植术和解剖外途径旁路移植术。

前者术式：腹主动脉-髂（股）动脉人
工血管旁路移植术；后者术式：腋动脉-股动脉人工血管旁路移植术和股动脉-股动脉人工血管旁路移植术等。

移植材料为人工血管。

人工血管材料首选膨体聚四氟乙烯 (ePTFE)人工血管，其远期通畅率高于其他材料。

（2）影响移植血管通畅率的因素：包括移植物的选择、移植血管的直径和长度、动脉流入道流出道的情况、手术操作技巧、吻合口内膜增生、动脉硬化病变的进展、术后抗凝药物的应用。

对于保守治疗无法控制的感染、持续而剧烈的静息痛和坏疽进行性加重的病人需要截肢，但应尽可能保存膝关节，以便于最大限度发挥后期所安装假肢的作用。

4.4手术与腔内介入杂交治疗
目前最新的技术是应用手术室中DSA造影机（所谓“杂交手术室”）在手术过程中将PTA、支架置入术与动脉旁路移植术有机地结合起来，利用影像学检查对术中动脉管腔情况、扩张支架或旁路移植术的效果做出有效评估，此方法正逐步扩大应用范围，具有良好的发展前景。

对于合并髂动脉狭窄、股腘动脉闭塞的病人，以往如果同时行腹主动脉-髂股动脉旁路移植术、股-腘动脉序贯旁路移植术，手术创伤大、风险高。

若需要减少上述风险，则需先行髂动脉腔内治疗，二期再行股-腘动脉旁路移植术。

应用手术与介入杂交技术，可在杂交手术室联合进行髂动脉腔内成形或支架植入，同时进行股-腘动脉人工血管旁路移植术或联合股深动脉成形术。

此外，对于一侧髂动脉狭窄、另一侧髂动脉完全闭塞的病人，以往选择先行髂动脉狭窄的腔内介入治疗，二期再行主-髂（股）或股-股动脉人工血管旁路移植术；如需一期同时手术则只能行腹部较大切口的主
-双髂（股）人工血管旁路移植术；而腔内治疗联合外科手术的方法可在杂交手术室中同时实施腔内介入和外科手术治疗。

利用手术与腔内介入杂交治疗技术即可将需两期完成的治疗合并为一期，也可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤，提高了治疗效率，减少了手术并发症的发生率和病死率，尤其为高危重症病人提供了治疗机遇，取得了满意的临床效果。

利用手术与腔内介入杂交治疗技术还可将许多髂动脉完全闭塞病人的治疗得以简化，以往髂动脉完全闭塞的病人主要以主-髂（股）动脉人工血管旁路移植术治疗为主要手段，但应用杂交技术可先行股部小切口从股动脉逆行动脉取栓导管试行取栓后将长段闭塞转变为短段闭塞或狭窄，再应用腔内介入技术开通或通过髂动脉并行球囊扩张和支架植入术。

从而简化了手术方式、降低了手术风险、提高了治疗效率。

4.5 其他治疗
目前除应用球囊扩张、支架植入外，国内外还开展过激光、射频和超声消融、单纯机械切割、旋转削磨切割及基因治疗等新技术、新方法的应用探索，但疗效有待进一步验证。

4.6 术后随访和治疗
(1) 除了存在禁忌证的病人外，所有血管重建术的病人均应接受抗血小板聚集治疗，终生用药。

目前推荐术后氯吡格雷（波立维）及阿司匹林联合应用至少4～6周，随后只口服阿司匹林。

(2) 血管重建术后病人应定期（3~6个月）评估肢体缺血症状改善情况，股、腘、胫前、胫后动脉搏动情况，并进行ABI测定。

（3）如改善流入道状况后，患肢感染、缺血
性溃疡或坏疽仍持续存在，则应进一步治疗远端流出道动脉的狭窄和闭塞。

5 并发症的处理
动脉介入治疗的常见并发症包括：动脉栓塞、动脉内膜剥离夹层形成、穿刺部位血肿、动脉破裂等。

文献报道总发病率＜5％。

应用PTA解除动脉狭窄后，脱落的动脉粥样硬化斑块、继发于狭窄段的附壁血栓以及操作过程中形成的血栓会随血流进入下肢动脉远段造成
栓塞。

对于栓塞引起的严重的下肢急性缺血，应急诊行股动脉切开取栓术。

介入治疗前全身肝素化，术中频繁应用肝素盐水冲洗导管以及防止血栓形成，减少或避免并发症的发生。

扩张过程中动脉内膜剥离夹层形成时，可使用支架将内膜片贴壁。

如动脉在扩张过程中破裂，可应用覆膜支架封闭破口。

如出血量较大，上述方法无法控制局势时，则需行手术处理。

手术治疗的主要并发症包括出血、急性下肢缺血、吻合口假性动脉瘤、移植物狭窄或闭塞、移植物感染、肾动能衰竭等，应根据具体情况对症处理。

6 前沿进展和学术争议
目前下肢动脉硬化闭塞性疾病主要向微创化治疗方向发展，治疗原则是以改善闭塞部位远侧的血供状态为目的。

主要治疗手段除了传统的动脉旁路移植术等外科手段以外，已经广泛开展微创的血管腔内（介入）治疗，其中髂动脉的腔内治疗技术已经相当成熟，治疗效果良好，通畅率高。

同时应用术中造影机在手术中将血管腔内技术与动脉旁路移植术有机地结
合起来，具有良好的发展前景。

曾经开展过的激光、射频和超声消融、单纯机械切割、旋转削磨切割及基因治疗等新技术、新方法还有待不断探索，疗效尚待进一步观察。

药物治疗尤其是中西医结合治疗受到广泛重视，并取得一定进展。