教学查房-感染性休克
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Case records of the Drum Tower hospital
感染性休克患者的 ICU治疗
——教学查房
马鞍山市人民医院 ICU 陈俊 舒适
--
---
病例介绍 讨论与小结
目录
---
Case
男性，78岁 入院时间：2011-04-12 因“腹痛一天余”入院 入院查体：
生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpm 腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛
---
感染性休克集束化治疗原则
明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体
复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药 物，维持MAP ≥65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静 脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度 （ScvO2）70﹪； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。
• 感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%）
• 休克：依赖液体复苏及DA+NE • ARDS：氧合指数小于200mmHg • 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升
---
病例介绍 讨论与小结
目录
---
感染性休克病人ICU 治疗的问题讨论
感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则
• 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h
持续CRRT治疗两天
---
抗生素用药情况表 注：用药 1
用药
7d 3d
停药 1 15d
起
1
二
1
效
2
重 感
染
编号 1
抗生素 泰能
剂量 用法 1.0 q6h
给药方式 ivgtt
2
舒普深
2.0 q8h
两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌
6)皮肤灌注良好 7)意识清楚
---
血管活性药物治疗
应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg；
2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。
药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；
2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。
ivgtt
---
d7病情好转
循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组 织灌注不足表现；
腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下 降至10cmH2O；
肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上， 肌酐逐步下降；
SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明 显炎症反应。
---
病情再度恶化
感染及器官功能加重（ d14 ）
复苏目标？
补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血
浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血
管活性药物。
---
The 24th hour
severe SIRS及器官功能损害加重
• severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2%
反跳痛（+），移动性浊音（+）
诊断性腹腔穿刺：脓性液体
---
入院诊断
• 胃窦部穿孔 • 弥漫性腹膜炎 • 感染性休克
---
入院主要处理
急诊手术
• 剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术 • 手术 1.5 小时，术中补液 4000ml • 多巴胺维持血压，61/39mmHg
术后入ICU处理
• 留取腹腔引流液及血液标本 • 积极液体复苏 • MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测 • 控制感染：肠穿孔经验性用药→泰能
---
问题
感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？ 液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？ 这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎
样分析？ 选用血管活性药物的时机，以及血管活性
药物剂量的把握？
---
Thanks you!
--
---
---
液体复苏治疗的目标
严重感染与感染性休克早期复苏应达到
1)MAP（平均动脉压) ≥65mmHg ： 2)中心静脉压8~12mmHg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱
和度SvO2 ≥70%。 4)尿量恢复≥ 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性
休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率 的变化。
---
wk.baidu.com
循环
• MAP↓43mmHg • LAC↑6.5mmol/L • DA、NE
腹部 • 腹膜炎体征
肾脏
• 尿量减少 • Cr 267umol/L
SvO2 CVP • ? 感染性休克、急性肾功能不全
---
休克！
The 12th hour
液体复苏后
Lac 3.5mmol/L MAP78mmHg cvp15mmHg SvO2 ？
常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素 和多巴酚丁胺
---
血管活性药物治疗
血管活性药物目标 初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg，
心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；
中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值
大于7.35，乳酸正常；
最终目标：防止MODS ,降低感染性休克病死率。
感染性休克患者的 ICU治疗
——教学查房
马鞍山市人民医院 ICU 陈俊 舒适
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病例介绍 讨论与小结
目录
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Case
男性，78岁 入院时间：2011-04-12 因“腹痛一天余”入院 入院查体：
生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpm 腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛
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感染性休克集束化治疗原则
明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体
复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药 物，维持MAP ≥65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静 脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度 （ScvO2）70﹪； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。
• 感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%）
• 休克：依赖液体复苏及DA+NE • ARDS：氧合指数小于200mmHg • 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升
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病例介绍 讨论与小结
目录
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感染性休克病人ICU 治疗的问题讨论
感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则
• 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h
持续CRRT治疗两天
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抗生素用药情况表 注：用药 1
用药
7d 3d
停药 1 15d
起
1
二
1
效
2
重 感
染
编号 1
抗生素 泰能
剂量 用法 1.0 q6h
给药方式 ivgtt
2
舒普深
2.0 q8h
两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌
6)皮肤灌注良好 7)意识清楚
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血管活性药物治疗
应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg；
2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。
药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；
2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。
ivgtt
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d7病情好转
循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组 织灌注不足表现；
腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下 降至10cmH2O；
肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上， 肌酐逐步下降；
SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明 显炎症反应。
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病情再度恶化
感染及器官功能加重（ d14 ）
复苏目标？
补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血
浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血
管活性药物。
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The 24th hour
severe SIRS及器官功能损害加重
• severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2%
反跳痛（+），移动性浊音（+）
诊断性腹腔穿刺：脓性液体
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入院诊断
• 胃窦部穿孔 • 弥漫性腹膜炎 • 感染性休克
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入院主要处理
急诊手术
• 剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术 • 手术 1.5 小时，术中补液 4000ml • 多巴胺维持血压，61/39mmHg
术后入ICU处理
• 留取腹腔引流液及血液标本 • 积极液体复苏 • MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测 • 控制感染：肠穿孔经验性用药→泰能
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问题
感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？ 液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？ 这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎
样分析？ 选用血管活性药物的时机，以及血管活性
药物剂量的把握？
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Thanks you!
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液体复苏治疗的目标
严重感染与感染性休克早期复苏应达到
1)MAP（平均动脉压) ≥65mmHg ： 2)中心静脉压8~12mmHg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱
和度SvO2 ≥70%。 4)尿量恢复≥ 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性
休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率 的变化。
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wk.baidu.com
循环
• MAP↓43mmHg • LAC↑6.5mmol/L • DA、NE
腹部 • 腹膜炎体征
肾脏
• 尿量减少 • Cr 267umol/L
SvO2 CVP • ? 感染性休克、急性肾功能不全
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休克！
The 12th hour
液体复苏后
Lac 3.5mmol/L MAP78mmHg cvp15mmHg SvO2 ？
常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素 和多巴酚丁胺
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血管活性药物治疗
血管活性药物目标 初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg，
心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；
中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值
大于7.35，乳酸正常；
最终目标：防止MODS ,降低感染性休克病死率。