住院医师-教学查房记录表
教学查房记录表
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
活动评价意见
科室评价意见
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
住院医师规范化培训-教学查房记录(统一版)【范本模板】
铜仁市人民医院
**专业基地
铜仁市人民医院
**专业基民医院
住院医师规范化培训 —教学查房记录
时间
＊年＊月*日
题目
*＊*＊*＊*＊
教学查房老师 ***副主任医师
参加人员签名在下面：
地 点 *＊*
记录人 查房老师签名：
培训照片:
**专业基地
铜仁市人民医院
黏贴照片处
后面附：病史摘要、查房记录 病史摘要:可以用 PPT 或 word 版。要求由规培生准备资料、汇报病史. 病史摘要应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号，病史简介。 讨论内容记录:要求现场手写;内容应包含①老师对病史的补充；②老师 问、学员答、老师评价;③最后由老师归纳总结(此次的重点、难点、此次 发现大家存在的问题、此次教学查房后的效果评价)。
住院医师教学查房记录(模板)
住院医师教学查房记录承担科室（病区）：呼吸科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：结核性胸膜炎一、病例基本情况：患者男性，既往“脑梗死”病史3年，未遗留明显后遗症；“糖尿病”史5年，口服“阿卡波糖、格列美脲”等治疗，血糖控制尚可；“高血压”史8年，最高收缩压180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可；“冠心病”史3年，口服“曲美他嗪”。
无肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，1年前因“硬膜下血肿”行手术治疗。
因咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月入院。
查体：T35.9℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。
神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。
胸廓左右对称，左侧呼吸动度减低，右肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。
双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
辅助检查：2016-05-18心电图：窦性心律，偶发室性早搏。
2016-05-18血气分析：PH7.43，PCO242mmHg,PO279mmHg，Na+136mmol/l, K+3.8mmol/l，SaO296%。
主持教师：XXX 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）XXX主治医师，XXX住院医师，XXX住院医师。
二、学生汇报病历情况记录：患者老年男性，既往有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死”病史。
因“咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月”入院。
查体：BP145/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
教学查房记录
患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。
患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。
患者因经济原因未继续检查及治疗。
3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。
患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。
未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。
现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。
患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。
查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。
全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。
心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。
肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。
肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。
专科检查：肛门外观未见明显异常。
直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。
三级医师查房记录模板
三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。
如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。
3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。
需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。
如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。
5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。
如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。
6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。
7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。
举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。
进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。
3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。
注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。
计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主管住院医师： 住培第一年□住培第二年□住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训教学阅片评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
教学阅片主题：
患者病历号（影像/图像号）：疾病名称：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主阅住院医师：
学习对象：参加人数：教学时长：分钟
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
操作技能项目：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
指导模式 示教模式□带教模式□协助模式□指导模式
指导地点：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
（指导医师使用）
专业基地/科室：住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年患者姓名：病案号：病历类型：□在院病历□出院病历
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写指导评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
指导模式： 一对一模式□一对多模式
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
评价人：评价日期：年月日。
教学查房规范记录示范【范本模板】
教学查房记录示范8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排,报经科主任同意后组织实施,安排表(每月）并上交教学办。
一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。
二、要求：进行教学准备、计划目标。
通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场.气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位.三、人员:教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。
四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟).五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧,实习医师(C)位住院医师(D）的右侧。
注：A：查房医师B B:实习医师C C:住院医师A D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。
（三）具体实施步骤:1、实习医师简明扼要汇报病情(包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。
2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查.3、教学查房实施(时间20-25分钟)。
（1）补充询问对诊断有帮助的病史。
（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范)。
（3）提问内容:诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。
（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情,对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。
（5）由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。
六、注意事项：（一）应熟悉病情。
在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。
（二)有严谨的工作态度,有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。
规培教学查房模板
病例讨论内容
急性脊髓炎的临床表现；2、脊髓炎的鉴别诊断；3、脊髓炎的治疗
主持人提问：请结合该患者情况阐述脊髓炎的临床表现？
XXX实习生回答：患者多见于青壮年。病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史（此患者有明确上呼吸道感染史）。急性发病，先有双下肢麻木无力，病变节段的相应腰背部酸痛或束带感。受损平面以下的肢体瘫痪。急性期常表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射，称为脊髓休克；病变平面以下的深浅感觉减退或消失，在感觉障碍平面的上缘可有束带状感觉过敏区。植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能障碍为主，早期尿潴留，大便排出困难（此患者有小便排除困难）。故从临床症状上符合脊髓炎诊断；
教学查房评价：
通过本次组织的教学查房活动，让各位医师更加深刻的了解了急性脊髓炎的临床表现、鉴别诊断及常用的治疗方法，同时对临床诊断思路有了进一步的提升，带教老师认真负责，轮转医师基本掌握了临床理论知识，加强了理论在实践中的应用，在神经查体方面有欠缺，下次需加强训练。
既往史：平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。
个人史：个人史:出生在新疆库尔勒市，大学本科，退(离)休人员，居住情况良好，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史30年，7支/日，偶有饮酒，家庭关系和睦，无冶游史。
婚育史:已婚，27岁结婚，育一女，配偶健在
家族史:（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父母已故(死因不详)，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（++）、膝反射、跟腱反射（+）；双侧Babinski征（-）。
住院医师教学活动记录本
温州康宁医院住院医师教学活动记录本科室：年度：住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。
2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。
3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。
4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。
2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。
3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。
4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。
2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。
3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。
4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。
2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。
住院医师规范化培训内科基地教学查房督查表(2023年版)
检查护理和其它问题。
主查医师检查病人舒适度。（非得分点）
0
第二阶段将结束，主查医师同病人进行沟通，告离病员并致谢。（非得分点）
0
出病房行走规范。
（①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。）（非得分点，但如有错误在程序正确方面会扣分）
0
主查医师通过询问病人核实病史。
（能严格要求住院医师询问病史，并结合病人认真核实。）（与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
2.5
点评病史汇报，补充病史，指导病史询问。
主查医师通过向下级医师提问进一步熟悉病情，同时针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正。
并指导规培生如何进行病史询问（如要求问诊系统全面、真实可靠，现病史需要包括的内容，指导提问方式（开放式提问，选择式提问），何时进行系统回顾，问诊时如何保护病人隐私等）；指导如何进行病史汇报。
10
主查医师布置思考题（2题或以上），并指定阅读参考资料。（结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料。5分，这里分配2.5分）（查房指导）
2.5
主查医师向培训对象征求对本次查房的反馈意见（我们本次查房马上就要结束，大家对本次查房有什么意见和建议吗？大家能理解本次查房的内容吗？）
2.5
检查护理和其它问题。
向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，并强调疾病知识宣教的重要性，指导培训对象如何进行宣教。（非得分点）
0
主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））（点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
教学查房记录
教学查房记录(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--教学查房记录哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模板)组织查房:□科教科□科室□其她查房类型:□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其她查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其她人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其她病区:神经一科查房时间:带教教师：职称：主任医师查房题目：脑出血病人接诊与处理学时:记录:（科室主住培秘书）参加人员签名：缺席人员:查房目得:医师对脑出血得掌握情况查房重点:脑出血问诊及治疗方法查房过程记录:（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录:病例介绍：1、患者，男,53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余"入院.3、查体:神志不清，双侧瞳孔等大约２mｍ,光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率８0bpｍ，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征（+）.4、辅助检查:（2014－06-１88：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室.左侧基底节区及半卵圆区腔梗。
入院诊断:1、脑干出血2、高血压病22、主治教学查房医师查房内容::（11）查问补充病史、重点体检::患者，男,５3岁，农民。
因“突发左侧肢体乏力麻木2小时,神志不清半小时余”入院。
查体：T:３6、8℃，P：80bｐm,Ｒ19ｂpm，Bｐ16４／1１2mmH ｇ，神志不清,略烦躁，发育正常，形体中等,平车推入，查体不合作。
全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约２mｍ,光反射灵敏。
双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率80ｂｐm，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，肝脾肋下未及,移浊阴性，双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(＋).专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mｍ,光反射灵敏。
住院医师规范化培训-教学查房
④在教学查房中，主持教师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作， 培养学生树立良好的医德医风。
42
04 教学查房实施
第三阶段 讨论阶段 （35-40分钟）
43
03 教学查房实施
地点：示教室 内容： 1.管床住培医师对本次教学查房疾病特点、诊断与鉴别诊断 、主要辅 助检查意义、治疗方案选择、预后判断等进行总结归纳汇 报；主持人 对其汇报情况及前一阶段的汇报、体检情况进行简要评 价。
以医生为主体
培养学员将理论与实践相结合的能 力、临床思维以及解决临床问题的
能力等
以学员为主体
查房重点 查房时间
重点在患者，围绕医疗行为是否严谨 ，重点在培养学员临床思维、实践能
诊疗方案是否合理等
力，及时纠正学员在医疗实践中出
现的错误
时间根据患者病情决定
每次45-90分钟
查房频率
每日1-2次，按需开展
30
03 教学查房实施
教学查房准备（提前2-3天） 示教室准备阶段（3-5分钟） 病房查房阶段（15-25分钟） 示教室讨论阶段（40-60分钟）
整理教学查房记录、存档
三个阶段
31
03 教学查房实施
2.教学查房实施——三个阶段
32
03 教学查房实施
第一阶段 准备阶段 （3-5分钟）
33
03 教学查房实施
25
02 教学查房的要求
• 注意保护性医疗制度
• 为病人保守医密 • 查体部位不应暴露太多，时间不宜太长 • 查房时患者所在病房空间应尽量宽敞 • 病房无陪护或探视家属及其他无关人员 • 特殊情况下安排单独病房便于观摩减少干扰
神经内科住院医师教学查房
亢进 浅反射消失 减弱或消失
（+）
（-）
无，或废用性萎 明显，早期出
缩
现
无可有多数无常有较广偏瘫、单瘫、 多局限 截瘫或四肢瘫
诊疗根据：
1、患者病史（既往病史、家族史、发病经 过等）；
2、查体见局灶性神经功能缺损； 3、辅助检验头颅CT、头颅MRI等
鉴别诊疗：
1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变
问题
脑梗死旳常见并发症有哪些？
抗血小板治疗：
抗血小板汇集药物能阻止血小板活化、粘 附、汇集、预防血栓形成。
阿司匹林在神经科旳应用
氯吡格雷在神经科旳应用
抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；
中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸
康复治疗：生命体征平稳旳前提下宜尽早进 行，有利于神经功能恢复，降低致残率。
大脑中动脉血栓形成：
皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头 面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；
中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同步有中央支、皮层支闭塞体现，
且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致 脑疝而死亡。
大脑前动脉血栓形成：
近端闭塞：临床体现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于
上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑
半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失 禁，抢握等原始反射。
椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕 吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失 调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。
基底动脉主干闭塞：除上述体现外严重者 可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强 直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
总分
100
评价人：评价日期：年月日
4
总体印象（14分）
1.教学目标明确，实施过程符合规范，能充分体现对住院医师临床能力的培养，符合培训细则要求
4
2.贯彻立德树人的教学理念，体现思政融合教育，突出“以患者为中心”，注重传授医患沟通方法，体现人文关爱
3
3.床旁查房基本流程、内涵与效果达到教学查房要求，病例讨论过程互动充分
4
4.指导医师教学理念清晰、教学热情饱满；查房示范到位、关注患者；着装整洁、仪态职业、用语规范、引导有方
5
6.结合鉴别诊断过程，指导住院医师分析解读辅助检查结果，讨论诊断思路
10
7.充分讨论并引导住院医师制订具体的诊疗方案，体现循证医学及“以患者为中心”理念
5
8.理论联系实际病例，分析解释难点问题，介绍医学新进展
5
9.指导医师总结与点评，回顾教学目标的达成，提出课后学习问题，提供学习资料及参考文献
5
查房技能（16分）
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家/同行评议使用）
培训基地：专业基地/科室：
指导医师：□主任医师 □副主任医师 □主治医师
主管住院医师：□住培第一年 □住培第二年 □住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
考核项目内容要求来自满分得分扣分原因
查房准备（20分）
1.指导医师准备充分：资质符合要求；教学查房所需教学资料准备充分，将患者信息提前提供给住院医师
1.概念准确，逻辑性强，重点突出，难点讲透，时间安排合理，教学应变能力强
4
2.能理论联系实际病例，分层次地引导住院医师开展查房与讨论，适时归纳与总结
4
3.始终围绕教学查房病例开展教学与指导，培养住院医师信息收集与诊断决策的临床技能（如果做成知识性小讲课，本项不得分）
住院医师规范化培训教学查房完美模板
4、总结（10分钟，老师对住培医师的整体表现进行评价与建议）
查房作业
思考题：
住培秘书签字： 日期： 年 月 日
查房照片粘贴：（1老师说明查房目的2示教室学员汇报病例；3老师补充问诊4学员床旁查体5老师查体指导；6示教室多媒体讨论） 照片请粘贴在一张纸上
学生心得体会（要求手写，200字左右）
带教老师审核签字： 审核日期：
1.重点：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2.难点：
1.前期准备（提前3天安排）
教学内容与时间
分配
2、查房过程（20~25分钟）
1)示教室明确查房任务（2分钟）
2)管床医师汇报病例（5分钟）
分析讨论部分要求多媒体教学
(讲授与提问相结合)
3)查体（10~15分钟）
3．分析讨论（示教室30~35分钟）
1)总结病例特点
2)围绕病例展开讨论分析（写出具体内容）
住院医师规范化培训教学查房记录
科室： 年 月 日
时 间
开始时间
查房教师
记录人
结束时间
职称
查房对象
参加人员
签名（住培医师需注明类别年级）
姓名
年级类别
姓名
年级类别
姓名
年级类别
查房病例
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
查房题目
参考教材或资料
查房目的与要求
1.知识目标：
2.能力目标：
3.人文目标：
教学重点与难点
临床教学查房记录(模板)
临床教学查房记录承担科室（病区）：产科时间：2015—1-19—10：00 地点: 产科病区记录人：王秋萍教学对象：主管实习生(姓名及学校）:陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级主管住院医师：骆淑娟主查医师(姓名及职称)：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室:产科姓名:张焕勤职称：主治医师职务：无科室: 产科姓名：张金瑞职称：住院医师职务:无科室:产科姓名：李小容职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：前置胎盘病例情况（学生汇报资料)：陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁；性别:女职业:无主诉:停经30+1周，阴道少量流血1天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）:已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP2014—06—19，EDC2015—03-26，平素月经规则,停经37天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册.彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗。
孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适.于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院,在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕,单活胎，超声孕周约30W30D.门诊拟“1。
完全性前置胎盘、先兆早产"收入院.近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约10kg。
入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg,发育正常,营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
教学查房记录表
讨论中有师生互动；善于启发学生临床思维
3
进行了辅助诊断资料的分析
8
重视基本理论、基础知识、基本技能
4
总结了病例特点，建立全面完整的诊断，并进行鉴别诊断
9
概念清晰，条理清楚。使用普通话
5
形成具体诊疗计划，并解释其理由
10
着装整洁、庄重，谈吐优雅；礼貌待人，体贴病人
以上10项每项10分，总分100分
分（等级）
* 等级评定：≥90分：优；89～75分：良；74～60分：一般；60分≤：差
科教学查房记录表
查房教师
职称
查房时间
床位号
住院号
入院诊断
病人姓名
性别ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
参与查房人员签名
规培/实习医生：
住院医师：
主治医师及高级职称人员：
进修及其它人员：
教学查房简要记录
记录人签名：
附：教学查房考评标准
项目
测评内容
项目
测评内容
1
有管床实习学生汇报病史或病情变化
6
适当提及疾病有关的当前知识进展
2
有补充问诊；体格检查规范、标准
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深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训
教学查房记录
专科基地：心血管内科
记录时间：2018年1月至2018年12月
填写说明
（此页打印在封面背面）
1.填写表格时，请使用宋体、五号字体输入。
2.每次查房记录写完后，须有查房老师审阅修改签字，记录者签字。
3.将封面打印，与每次完成的教学查房记录表一并装订，纸版和电子版均由该
专科基地保管，以备教学管理部门检查。
4.教学查房记录表均用A4纸双面打印。
5.教学查房就是要同学们根据所学的理论，进入病房，深入临床看病人，了解
病人的发病原因，早期症状和体征，了解病人的发病过程，对病人进行体格检查，发现病人的阳性体征，让临床医学理论在临床中进一步得到验证，这样同学们对疾病的认识会更深刻，记忆也会更为牢固。
主查老师可以随时对同学们采集病史的方法和体格检查的手法进行点评，指出其中错误，及时进行纠正。
6.教学查房主题可以根据病房的病人种类，随时进行调整，尽量选择那些具有
典型阳性体征的病人，赶在阳性体征还没有消失之前，抓紧时机进行教学。
7.讨论时以学生发言为主，老师只是起着引导、启发、提示、纠正、概括总结
的作用。
教学查房记录
特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。
（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。
（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12个月（I，A）。
（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。
2.抗凝治疗（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg･kg-1･h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。
出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（IIa，B）。
磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（III，C）。
（2）静脉溶栓患者：应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（I，A）。
（3）溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（I，C）。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8-12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（I，B）。
（4）发病12h内未行再灌注治疗或发病>12h的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）。
（5）预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但需注意出血（I，C）。
合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（IIa，C）。
DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5（IIb，C）。
出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（IIa，B）。
（四）其他药物治疗1.抗心肌缺血（1）β受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（I，B）。
建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。
若患者耐受良好，2-3d后换用相应剂量的长效控释制剂。
（2）硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B）。
如患者收缩压<90mmHg，较基础血压下降>30%、严重心动过缓（<50次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。
（3）钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或房室阻滞的患者，若β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa，C）。
STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（IIa，C）。
2.其他治疗（1）ACEI和ARB：所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI 长期治疗（I，A）。
不能耐受ACEI者用ARB替代（I，B）。
不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。
（2）醛固酮受体拮抗剂：对STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（I，A）。
（3）他汀类药物：所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。
主查教师签字：记录者签字：
教学查房记录。