急性上消化道出血专家共识

危险性上消化道出血的预测指标
难以纠正的低血压 鼻胃管可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或＜80g/L
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲 张性上消化道出血死亡的独立危险因素
２ 临床表现
典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴 失血性周围循环衰竭。
2.1呕血——上消化道出血的特征性症状
2.2.3 有黑便者不一定伴有呕血。通常幽 门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下 出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可 兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、 出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
2.3 失血性周围循环衰竭
2.3.1出血量大、出血速度快时，可出现不 同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 2.3.2少数患者就诊时仅有低血容量性周围 循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注 意避免漏诊。
急性上消化道出血急诊诊治流程
“3 次评估，2 次治疗” 即紧急评估及紧急处置 二次评估及药物 + 内镜治疗 治疗后再评估 诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、 病因诊断期和加强治疗期。
紧急评估及紧急处置
本着 “先救命，后治病” 首先进行紧急评估: 包括意识状态评估 + ABC ( A 为气管、B 为呼吸、C 为循环) 生命体征评估 对丧失生命迹象者立即给予心肺复苏治疗， 并采取常规 OMI ( O 为 吸 氧、M 为 监 护、I 为建立静脉通路) 紧急处置措施
2.1.1 呕吐物的颜色主要取决于是否经过 胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间 较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样； 出血量大、出血速度快、在胃内停留时间 短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 2.1.2 有呕血者一般都伴有黑便，通常幽 门以上大量出血表现为呕血。
2.2 黑便或便血
2.2.1上、下消化道出血均可表现为黑便。 2.2.2黑便色泽受血液在肠道内停留时间长 短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白 的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出 血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈 暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
二次评估
解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗 开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体 征稳定时，开始进行预后评估--全面评估。 评估的内容主要包括：病史、全面查体和实 验室检查等。通过此次评估，对患者病情严 重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血 及出血预后作出判断。
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是否存在活动性出血的评估
2.4 其他临床表现
2.4.1 贫血和血常规变化 急性大量出血后均有
失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细 胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量 出血 ２ ～５小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ １０ ～２０ ） ×１０９ ／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢复正常。 2.4.2发热 上消化道大量出血后，多数患者在 ２４ 小时内出现低热，持续数日至一星期。发热 的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、 血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节 中 枢 的 功 能障碍。
ＥＧＶＢ 的治疗
①限制性液体复苏策略； ②血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值，但要结 合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况； ③血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、 Ｈ２ 受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗５ ｄ； ④入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查； ⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内 门－体静脉支架分流术（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架； ⑥预防性应用广谱抗菌药物。
①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红 色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃； ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著 改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有 波动，稍稳定又再下降； ③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降， 网织红细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高； ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血 (80-90%)和静脉曲张性出血两类。 在所有引起急性上消化道出血的病因中： 十二指肠溃疡 胃溃疡 食管静脉曲张
根据出血速度及病情轻重： 一般性急性上消化道出血：
出血量少，生命体征平稳，预后良好。
危险性急性上消化道出血
在24h内上消化道大量出血致血流动力学 紊乱、器官功能障碍。
紧急治疗期
紧急治疗期：患者入院 ６ ～４８ 小时，治 疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征 平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估， 治疗手段以药物治疗为主（ ＰＰＩ、生长 抑素和抗菌药物联合用药）。
输血
多数并不需要输入血液制品 但是存在以下情况时应考虑： 收缩压＜９０ ｍｍ Ｈｇ或较基础收缩压下 降＞３０ ｍｍ Ｈｇ； 血红蛋白＜７０ ｇ／Ｌ； 血细胞比容＜２５％； 心率＞１２０ 次／ｍｉｎ。
对活动性出血和血流动力学稳定的患者不输 血小板； 对活动性出血和血小板计数＜５０ ×１０ ９ ／Ｌ 的患者输注血小板； 对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶 原时间（国际标准化比）＞1.5倍正常值的 患者，给予新鲜冰冻血浆
急性上消化道出血 急诊诊治流程专家共识
1 定义及分类
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血。
屈氏韧带
急性上消化道出血是常见危重病之一
主要病因涉及多学科领域，包括： 溃疡性出血(消化内科学) 食管胃底静脉曲张破裂出血 (肝病学) 肿瘤性出血(肿瘤病学) 急性胃黏膜病变(急诊医学) 栓塞性出血(血管外科学)
2.4.3 氮质血症 上消化道大量出血后， 由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血 尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常 于出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48 小时可达高峰，3-4天后降至正常。若活动 性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量 仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾 脏病变基础而发生肾功能衰竭。