急性上消化道出血专家共识
急性上消化道出血专家共识图文
急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。
为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。
本文对此进行简要概述。
定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。
临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。
据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。
2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。
3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。
病因1.消化性溃疡。
2.食管裂孔疝。
3.肝硬化、门静脉高压症等。
4.急性胃炎。
5.细菌感染等。
致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。
2.微血管的异常。
3.凝血功能异常等。
诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。
2.X线钡餐检查。
3.放射性核素扫描等。
治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。
治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。
2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。
3.广谱抗生素的应用等。
预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。
患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。
急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。
以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
医学专题急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
检测结果 100--109 90--99 ＜90
6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 ≥25 120-129
男性 100-119 ＜100
女性 100-119 ＜100
脉搏≥100次／min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭
评分 1 32
2 3
4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏
膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在 出血及感染，提高存活率。可使用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。
止血药物：不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障 碍者，应避免滥用；有凝血功能障碍着可静脉注射维生 素k1，为防止继发性纤溶可使用止血芳酸；插胃管者可 灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上 腺素8mg加冰生理盐水100—200ml）
疡出血的患者，可以在进行内镜检查的同时进行治疗并取活检 做病理。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，了解曲张 程度并进行治疗（食管静脉曲张套扎术）
介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。
外科手术治疗：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血
的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和 内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-Pugh C级 肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。
Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6为中高危，＜6分为低 危
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的Blatchford评分
急性上消化道出血诊治专家共识
在止血的同时，对基础疾病进行综合治疗，防止出血加重。
密切监测
对患者的生命体征和病情变化进行密切监测。
大出血患者
快速止血
紧急手术
大出血患者应立即采取止血措施，如 药物止血、内镜止血等。
在必要情况下，应考虑紧急手术治疗 。
补充血容量
快速补充血容量，维持血液循环稳定 ，防止休克。
06
预防与预后
可考虑。
鉴别诊断
胃溃疡出血
多有慢性腹痛、反酸、嗳气等症状，胃镜检 查可确诊。
门静脉高压症出血
多有肝炎、肝硬化病史，可伴有腹水、脾大 等表现。
胃癌出血
多见于中老年人，可有体重下降、贫血等症 状，胃镜检查可确诊。
胆道出血
多有胆囊炎、胆结石等病史，表现为右上腹 绞痛及黄疸，胆道造影可确诊。
03
急性上消化道出血的评估
评估风险
高龄患者由于身体机能的 衰退，对出血的耐受性较 差，应全面评估出血风险 。
优先治疗
在出血量较大时，应优先 处理失血引起的休克，同 时进行止血治疗。
预防并发症
高龄患者易出现多种并发 症，如肺炎、心脏疾病等 ，应采取措施预防。
严重基础疾病患者
基础疾病评估
对患者的严重基础疾病进行评估，如心血管疾病、肝病等。
血管栓塞
通过介入手段栓塞出血血管，达到止血 目的。
VS
球囊压迫
将球囊置于出血部位，通过压迫止血的方 法控制出血。
外科手术
要点一
手术治疗
对于药物治疗、内镜和介入治疗无效的严重出血，需考虑 手术治疗。
要点二
术后护理
手术后需密切观察病情变化，加强护理和营养支持，促进 康复。
05
特殊情况的处理
急性上消化道出血诊治流程专家共识
急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。
2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。
二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。
2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。
三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。
2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。
四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。
2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。
五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。
2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。
3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。
六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。
2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。
七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。
在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。
通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。
血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。
内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。
2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。
3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。
4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。
二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。
2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。
三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。
2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。
3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。
四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。
手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。
2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。
五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。
2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。
3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。
4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。
急性上消化道出血诊治流程专家共识2015
氧合指数＜300mmHg即可诊断 ➢ （三）中枢神经功能障碍诊断标准：
1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断
器官功能障碍评估
➢ （四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间
下降
重度 ＞1500 收缩压＜80
注：休克指数=心率/收缩压
正常 ＞100 ＞120
无变化 70--100
＜70
头昏
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
休克 指数 0.5
1.0
＞1.5
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
急性上消化道出血诊治流程专家共识图文
急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。
其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。
如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。
专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。
专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。
2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。
3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。
4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。
可以通过输液来补充液体。
5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。
建议使用抗生素预防感染。
6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。
诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。
具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。
2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。
3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。
4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。
2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。
出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。
对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。
3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。
主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。
主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
内镜治疗
在出血部位进行内镜下止 血，如止血夹夹闭、电凝 、注射药物等。
手术治疗方案
胃大部切除术
对于严重胃溃疡、胃癌等 病变引起的上消化道出血 ，可能需要进行胃大部切 除术以切除病变部分。
血管介入治疗
通过介入手段栓塞出血血 管，以达到止血目的。
其他手术
根据具体情况，可能需要 进行其他相关手术以控制 出血。
根据病情严重程度，制定相应 的治疗方案，如保守治疗、内 镜下治疗或手术治疗等。
对于病情严重或出血难以控制 的患者，应及时转诊至上级医 院进行治疗。
03 治疗方案与选择
非手术治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、抑酸药、生 长抑素等药物进行治疗， 以控制出血和调节胃酸分 泌。
输血治疗
对于出血量较大的患者， 应及时输注红细胞、血浆 等血液制品，以补充血容 量和维持正常血液循环。
肝性脑病是由于肝功能衰竭引起 的中枢神经系统功能障碍，表现 为意识障碍、行为失常等症状。
其他并发症还包括电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，需要针对具体 情况进行相应的处理。
05 预后评估与随访
短期预后评估
出血量评估
根据呕血、黑便、血便等症状及 血红蛋白、红细胞压积等指标， 评估出血量及速度，判断病情严
初步评估与诊断
01
02
03
04
病史采集
了解患者是否有上消化道出血 的病史，如胃溃疡、十二指肠
溃疡等。
体格检查
观察患者是否有贫血、低血压 等表现，以及腹部是否有压痛
、反跳痛等症状。
实验室检查
进行血常规、血型、凝血功能 等实验室检查，以确定出血量 及是否有贫血或凝血障碍。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
概念与定义
• 急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率 为2%~15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
• 此次共识乃秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治 疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建。
急性上消化道出血急诊诊治流程
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
• 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不 典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
• 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道 出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过 低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道 大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
• 陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步 诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和 极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊科诊治。
紧急处置
• 常规措施"OMI"，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路 （intravenous）。
CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。 • 6.多学科诊疗和外科手术干预 • 对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要
时外科手术干预。
谢谢聆听
紧急评估
• （1）意识评估： • 首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。 • （2）气道评估： • 评估气道通畅性及梗阻的风险。 • （3）呼吸评估： • 评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。 • （4）循环评估： • 监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病因诊断期
病因诊断期：入院 ４８ 小时内，急性出血 得到控制，患者血液动力学稳定的情况下， 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内 镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据 情况进行经验性诊断、评估和治疗。
加强治疗期
加强治疗期：入院后 ３ ～７ ，治疗的目标 是病因治疗，预防早期再出血的发生。可根 据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐 采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方 法。
２．３ 失血性周围循环衰竭
２．３．１ 出血量大、出血速度快时，可 出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、 口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 ２．３．２ 少数患者就诊时仅有低血容 量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑 便，需注意避免漏诊。
２．４ 其他临床表现
２．４．１ 贫血和血常规变化 急性大量出血后 均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道 大量出血 ２ ～５ 小 时， 白 细 胞 计 数 升 高 达 （ １０ ～２０ ） ×１０９ ／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢复正常。 但肝硬化患者如同时 有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 ２．４．２ 发热 上消化道大量出血后，多数 患者在２４ 小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环 衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节 中 枢 的 功 能障碍。
４．２ 紧急处理
④血容量充足的指征：收缩压 ９０ ～１２ ０Ｎａｍｍ Ｈｇ；脉搏﹤ １００ 次／ｍ ｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血 ＋﹤ １ ４０ ｍｍｏｌ ／Ｌ；神智清楚或好转，无 明显脱水貌。
４．２ 紧急处理
４．２．４ 药物治疗 在明确病因诊断前 推荐经验性使用 ＰＰＩ ＋生长抑素 ＋抗菌 药物（ ＋血管活性药物）联合用药，以迅 速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可 能降低严重并发症发生率及病死率。
2.1呕血——上消化道出血的特征性症状
２．１．１ 呕吐物的颜色主要取决于是否 经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留 时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出 血量大、出血速度快、在胃内停留时间短， 呕吐物呈鲜红或有血凝块。 ２．１．２ 有呕血者一般都伴有黑便，通 常幽门以上大量出血表现为呕血患者病情严 重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。 ４．３．１ 病情严重程度的评估 病情严 重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有 胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道 内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判 断出血量。 如根据血容量减少导致周围循 环的改变来判断失血量，休克指数（ 心率 ／收缩压） 是判断失血量的重要指标 。
急性上消化道出血急诊诊治流程
本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过 程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因 诊断期和加强治疗期。
紧急治疗期
紧急治疗期：患者入院 ６ ～４８ 小时，治 疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征 平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估， 治疗手段以药物治疗为主（ ＰＰＩ、生长 抑素和抗菌药物联合用药）。
４．２ 紧急处理
４．２．２ 备血、建立静脉通道 危重大 出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于 快速补液输血。 ４．２．３ 快速补液、输血纠正休克 ① 通常主张先输液，存在以下情况考虑输血： 收缩压低于 ９０ ｍｍ Ｈｇ，或较基础收缩 压下降超过 ３０ ｍｍ Ｈｇ；血红蛋白低于 ７０ ｇ ／Ｌ，红细胞压积低于 ２５％；心 率增快，超过 １２０次／ｍｉｎ。
1 定义
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分 为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 在所有引起急性上消化道出血的病因中，十 二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三 位。
２ 临床表现
典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴 失血性周围循环衰竭。
４．２．４．１ 抑酸药物 抑酸药物能提高胃内 既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成值，避 免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又 可治疗消化性溃疡。临床常用 ＰＰＩ和 Ｈ２ 受 体拮抗剂（Ｈ２ ＲＡ）。在明确病因前，推荐静 脉使用 ＰＰＩ 进行经验性治疗。 使用方法：奥美 拉唑 ８０ ｍｇ 静脉推注后，以 ８ ｍｇ ／ｈ 输 注持续 ７２ 小时。 常用的 ＰＰＩ 针剂还有埃 索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常 用的 Ｈ２ ＲＡ 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
３ 急性上消化道出血急诊诊治流程（见 图 １）
４ 流程图详解
４．１ 初步诊断： 患者出现呕血、黑便 症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降 低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血 的初步诊断可基本成立。 需要注意的是， 应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出 血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药 物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕 吐物或粪便隐血试验。
２．２．１ 上、下消化道出血均可表现为 黑便。 ２．２．２ 黑便色泽受血液在肠道内停留 时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血 红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所 致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪 便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出 血。
２．２．３ 有黑便者不一定伴有呕血。通 常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下 出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可 兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、 出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
＞１．５
休克指数 ＝心率 ／收缩压；１
ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３
ｋＰａ
４．２ 紧急处理
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜 单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。输注库存血较多时，每 ６００ ｍＬ 血应静脉 补充葡萄糖酸钙 １０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏 膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 ③对高龄、 伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起 急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行 中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
４．２ 紧急处理
４．２．１ 严密监测出血征象 ①记录呕血、黑 便和便血的频度 次数和总量。 ②定期复查血细胞比 容、 血 红 蛋 白红 细 胞 计 数、 血 尿 素 氮 等。 ③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和 甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍 和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进 行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、 血氧饱和度和呼吸监护
生长抑素半衰期一般为 ３ 分钟左右，静脉注射后 １ 分钟内起效，１５ 分钟内即可达峰浓度，有利 于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法： 首剂量 ２５０ µｇｇ 快速静脉滴注（ 或缓慢推注） 后，持续进行 ２５０ µ ／ｈ 静脉滴注（或泵入）， 疗程５ 天。对于高危患者（ Ｃｈｉｌｄ －Ｐｕｇ ｈ Ｂ、Ｃ 级或红色征阳性等），高剂量输注（５ ００ µｇ ／ｈ） 生长抑素，在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
2010年急 性 上 消 化 道 出 血 年急 急诊诊治专家共识
山丹县人民医院内二科 郑延和
关于急性上消化道出血的相关指南
中华消化内科杂志编辑委员会．不明原因上 消化道出血诊治推荐流程（２００７ 年 ３ 月，南京） 中华医学会消化病学分会．肝硬化门静脉高 压食管胃静脉曲张出血的防治共识（２００ ８ ，杭州） 《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉 曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)
４．２．４．２ 生长抑素及其类似物生长抑素是 由 １４ 个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少 内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶 分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常 用于急性静脉曲张出血（ 首选药物） 和急性非静 脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患 者的手术率， 预防早期再出血的发生。 同时，可 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（ ＨＶＰ Ｇ） 升 高， 从 而 提 高 内 镜 治 疗 的 成 功率 。
２．４．３ 氮质血症 上消化道大量出血 后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引 起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。 常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２ ４ ～４８ 小时可达高峰，３ ～４ 天后降 至正常。若活动性出血已停止，且血容量已 基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时 间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰 竭。
可根据患者病情多次重复 ２５０ µｇ 冲击 剂量快速静脉滴注，最多可达 ３ 次。
４．２．４．３ 血管活性药物 在补足液 体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地 选用血管活性药物（ 如多巴胺）以改善重 要脏器的血液灌注。 ４．２．４．４ 抗菌药物 活动性出血时 常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性 使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再 出血及感染，提高存活率。
表１
分级
上消化道出血病情严重程度分级
血压（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ） 血红蛋白（ｇ ／Ｌ） 症状 休克指数
失血量（ｍＬ ）
轻度
＜５００
基本正常
正常
无变化
头昏
０．５
中度
５００ ～１０００
下降
＞１００
７０ ～１００
晕厥、口渴、少尿
１．０
重度
＞１５００下降
收缩压 ＜８０
＞１２０
＜７０
肢冷、少尿、意识模糊