现代结核病控制策略

现代结核病策略的实施
政府承诺 结核病控制能力建设 技术措施 试点研究 开展实施性研究和国际合作
9（1.2）
18（2.5）
33（4.2）
2（0.3）
8（1.0） 5（0.6） 7（1.1）
6（0.8）
5（0.6） 7（0.9） 6（0.9）
23（2.9） 46（5.7） 7（1.1） 22（3.3）
¼ 2 ±© Í ¾ Ê Ð ² » Í ¬ Ä ê ´ ú Ä ê Á ä ± ð ¾ ú Ñ ô · Î ½ á º Ë · ¢ ² ¡ Â Ê ± ä » ¯ Ç ÷Æ Ê
美国 英国 印度
1229 571 178
4年 4年 5年
66 55 49 26 33 19 18
由个体治疗转向群体治疗
统一标准化疗方案 不住院条件下实施群体化学疗法 新发初治涂阳肺结核病人治愈率
95％左右
化学疗法作为公共卫生措施
1959年美国防痨协会首先提出
“广泛应用化学疗法，把它作为 在全国范围内消灭结核病的公共 卫生措施” 化学疗法不仅是治疗措施，也是 预防措施，从流行病学角度是控 制结核病传染源的公共卫生措施

DOTS的作用
一.
二.
三. 四. 五. 六. 七. 八.
提高治愈率 加速结核病死亡率下降 结核病患病率快速下降 减少慢传 显著减少传染率 减少耐药率 增加病例发现率 投入－效益
2000年美国全国有结核病 例16,377例，比1999年全 国病例17,531例减少7％
美国2000年病例率5.8/100,000 比1999年下降7％
现代结核病控制策略 －DOTS
中国防痨协会 北京结核病控制研究所 张立兴 二○○四年三月
当前全球结核病工作的任务
人权：减轻病痛，减少患病死亡，
以病人为中心（Patient-centered approach）控制措施 公共卫生：诊断治疗病人，减少人 群传染，组织工作，NTP 经济：个人或社会直接或间接费用 结核病控制，经济任务：1.减少费 用；2.解除贫穷；3.促进发展
01530-
50总计
16.8
100.0
25.0
100.0
21.3
100.0
39.6
100.0
快速下降患病率
1979年 1990年 127/100,000 16/100,000
年递降率
17.2％
减 少 慢 传
1979年 1990年 28.9/100,000 2.6/100,000
年递降率
19.7%
迁出 （％）
丢失 （％）
107 （5.5）
86（4.4） 66（3.4） 25（1.3） 53（4.4） 39（3.2）
11（0.9） 18（1.5）
1993
1996 1998 2001
764
778 802 660
732 （95.8）
723 （92.9） 721 （89.9） 618 （93.6）
5（0.7）
2.50 2.00
年感率（%）
20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02
1.50 1.00 0.50 0.00
19 80
年份
图1 1980-2002年北京地区的结核年感率和传染源发病率
1.
全国初始耐药情况
H 1984 2000 28.0 （13.9） 11.0 （4.2） R H+R
10.1 －（0.3） （0.3） 10.3 7.6（0.8） （0.8）
DOTS的局限性
一.
二. 三.
须长期DOTS才能对发病产生影响
长期执行影响因素多 难以全面覆盖高危人群、弱势人群
四.
现行技术方面不能满足要求
35 30
© ò £ ¨1/10Í Ê £ ¡ Â ·² ¢
25 20 15 10 5 0 0-
1980Ä ê 1990Ä ê 2000Ä ê
15ê Á Ä ä × é £ ¨Ë ê £ ©
30-
50-
表4 1980年和2000年北京地区的人口和 新发涂阳病例的年龄构成
年龄 组 1980年 占人口 占涂阳病 （％） 例（％） 22.7 1.8 34.5 25.9 50.8 22.4 2000年 占人口 占涂阳病 （％） 例（％） 20.1 0.4 30.5 28.1 20.8 39.1
结核病流行猖獗，束手无策
60余年前 高死亡率：200-500/100,000人口 高发病率：2－3％ 高年结核感染率：5－10％ 高复发率：20％ 低“自愈率”：30％ 对结核病人采取隔离、休息和营养
表1、结核病死亡与结核病登记病例之比
国家 美国 年份 19331935 19331935 19251934 19251934 结核死 亡病例 5775 结核病 例 10720 死亡与 病例比 1:1.9
传染源发病率（1/10万）
年感率 发病率
25.00
结核病长期成为公共卫生问题
政府重视 结核病控制项目管理差
贫穷
人口增长
移民
HIV
现代结核病控制策略的原则

优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人
充分发挥化学疗法的作用 覆盖全人群 坚持长期可持续发展 纳入国家卫生总体规划 制定国家结核病控制规划（NTCP) 结核病纳入社区或初级卫生保健系统 加强信息、教育和传播
源自文库1 北京市涂阳病人全程监督化疗覆盖率
年份
1978 1979 1980 1981 1982
全监覆盖率％
10 30 45 62 76
年份
1991 1992 1993 1994 1995
全监覆盖率％
97 98 98 97 96
1983 1984 1985 1986 1987 1988
1989 1990
从1992年下降39％（10.5/100,000）
美国MDR-TB
1993年
2000年
3％（486/17,684)
1％（141/12,056)
监狱结核高危人群
Arizona州 美国 1999年 病例率 6.9% 2000年 病例率 8.0% 1999年 病例率 4.1%
2000年 病例率 3.6%
75 81 63 70 78 87
87 93
1996 1997 1998 1999 2000 2001
2002
91 92 91 91 92 92
95
表2
年份
1985 1989
北京新登传染源队列分析
治愈 （％）
1661 （85.4） 1089 （90.0）
例数
1945 1210
仍阳性 （％）
死亡 （％）
减少结核病感染
14,420名小学生 PPD RT23
6-7岁感染率
1.4％
1988－1995年感染率 0.19％
投 入－效 益 分 析
复发％ 费用％
美国DOTS 1.2
非DOT 10.9
6.0
35.7
DALY（失能调整寿命）
DOTS
非DOT
$ 5.5
$57.5
全球DOTS扩展的主要限制
缺乏合格人才和管理技术 2. 检验设备缺乏 3. 缺乏TB和HIV合作 4. 未受管理的私人医师和非 中心化卫生机构 5. 卫生服务难以接触的人群
全球结核病恶化，深刻反思
上世纪80年代中期起，全球结核病急剧恶化 主要原因：TB/HIV双重感染；贫穷的增长； 多耐TB；人口增加；移民等。同时由于缺乏 对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复 杂性的深刻认识以及被化学疗法的强力作用 所迷惑，误认为结核病问题己解决，因而放 松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等 主观因素所致
英国
丹麦 挪威
78139
20173 1913
143181
39379 3777
1:1.8
1:2.0 1:2.0
表2、化疗时代前排菌结核病人转归
年份 19251930 1919 1947 19611968 国家 丹麦 病 例 数 4216 观 察 时间 5年 死 亡 ％ 66 自 愈 ％ 仍 排 菌％