减重手术后代谢紊乱
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1 3
糖尿病/肥胖患者就诊流程
内分泌科 术前全面评估
普外科
手术治疗
ICU
术后护理
营养科
术后饮食指导及营养监测
内分泌科
门诊/病房术后随访
糖尿病内外科诊疗流程（一）
糖尿病内外科诊疗流程（二）
减重手术后代谢紊乱及预防
减重手术术后指导
1.第1周流质饮食，每天4-5餐，以奶和稀粥为主，每餐100ml； 2.第2周糊状餐，以粥和稀饭为主，习惯后可慢慢增加固体食物； 3.少量，慢慢进食，不过饱。 4.清淡为主，避免太油或者甜食。 5.每天饮水2000-2500ml 7.禁止吸烟
6%的患者因严重营养不良而需要 进一步治疗
只有极小部分严重营养不良患者 需要住院治疗
预防措施
若术后随访指标：白蛋白<35 g/L 应每日蛋白摄入量60-120g/天 绝大部分患者通过增加蛋白摄入使低蛋白血症得以纠正
（2）铁缺乏
机制
1. 胃酸↓ Fe3+转变成可吸收Fe2+ ↓ 2. 手术旁路 绕过铁吸收的主要部位（十二指肠） 3. 摄食量 ↓ 铁来源 ↓
维生素D补充方案
钙：1200-200mg/天，维生素D 400-800U/天 大剂量的维生素D3或者维生素D2每周一次 根据血25羟维生素D、PTH调整剂量 骨化三醇一般不推荐，容易导致高钙血症
缓解2型糖尿病的机制
1.近段肠道旷置—前肠学说：
前肠（十二指肠和空肠上段）的K细胞，分泌胰岛素抵抗因子，旷置后， 抵抗因子的分泌减少，缓解T2DM
2.远端肠道刺激—后肠学说
胃旁路手术后，未充分消化的食物提前到达末段回肠，刺激分泌GLP-1 （胰岛血糖素样肽-1），抑制胰高血糖素分泌、达到调节糖代谢的作用。
临床效果
1. 治疗2型糖尿病的有效率可达85-90％，完全缓解率78%。 2.安全、有效，治疗效果可望长期保持。 3.患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。
对内分泌科获益
1.为以往治疗效果不佳的病人找到合理的治疗方法； 2.增加本院糖尿病治疗的手段，从而吸引更多的病人； 3. 带动科研的发展，进一步阐明糖尿病的发病机制及研发相关药物； 4.和外科联合成立综合的糖尿病治疗中心；
6
袖状胃切除术原理
限制食物摄入，减轻体重
缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。 切除胃底导致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物摄入减少。
Ghrelin 主要由胃底的X/A样细胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素, 具有促进摄食、 减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗的作用。 胃旁路术后，Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲，体重下降的一个重要因素。
L/O/G/O
减重手术后代谢紊乱
外科手术登上糖尿病治疗舞台
2009 ADA&EASD指南 肯定了代谢手术的疗效
2009
2010
2010 ADA指南 & 中国指南 专辟代谢手术章节
2011 IDF正式声明 安全、有效、经济
2011 2013
中国手术治疗 糖尿病专家共识
-2-
美国代谢手术指南更新： 减重手术
3
减肥手术类型
可调式胃束带术LAGB
袖状胃切除术LSG
胆胰旷置术联合 十二指肠转位BPD
标准 Roux-en-Y
RYGB
限制性术式
吸收不良性术式
综合性术式
袖状胃切除术 SLEEVE GASTRECTOMY
袖状胃切除术
限制型手术：限制摄入
术后胃肠道基本结构和功能无改变 手术相对简单，不会产生营养物质缺乏 术后不需改变饮食类型 术后2年内减少约60%多余体重 对2型糖尿病的完全缓解率为50-60% 作为BMI＞60极重度肥胖病人的阶段性手术
有T2DM
和药物治疗难以控 治疗难以控制血糖且至少 物治疗难以控制血糖，
临床情况
制血糖，尤其具有 符合额外的2个代谢综合 合并向心性肥胖且至少 心血管风险因素时 征组份或存在合并症时 符合额外的2个代谢综合
征组份
手术推荐 积极考虑 程度 代谢手术
积极考虑 代谢手术
积极考虑代谢手术 可考虑代谢手术
Business Unit or Department I Confidential – For Interna
（1）蛋白质缺乏
机制：
1.大部分在十二指肠及空肠上段吸收 2.吸收面积减少 3.胰酶分泌减少 4.对蛋白质含量丰富的食物不耐受
临床表现：
水肿，低蛋白血症，肌肉无力，脱发等。
蛋白质营养不良的发生率
单纯的限制性术式 0-2% 吸收不良术式 13.8%-18%
综合性术式
•RYGB手术后1-4年发生率为0%-13%
临床表现：骨质疏松, 骨软化
钙与维生素D缺乏发生率
限制性和吸收不良性术式均会发生维生素D或钙缺乏
1. 垂直胃束带术后股骨颈密度减少3%，全身骨密度减少2.1% 2. RYGB术后2年，51%的患者出现维生素D缺乏 3. 胆胰旷置术 术后1-4年，57%患者出现维生素D缺乏，15-48% 患者出现钙缺乏；4年随访结束后，69%的患者出现PTH升高
临床表现
面色苍白，多为小细胞低色素性贫血
缺铁的发生率
胃束带术后 12年 20% 限制性
袖状胃切除术后
3年
4年
5年
48% 44% 100%
吸收不良性
胃旁路RYGB术后
2年
3年
4年
47% 45% 30.5%
综合性
（3）钙与维生素D
机制
1.钙: ↓ 摄入, ↓吸收 (空肠和回肠) 2.维生素D: ↓吸收 (脂肪吸收障碍) 3. 甲状旁腺功能亢进: Ca ↓ ----PTH↑ ----骨质疏松
7
腹腔镜胃旁路手术
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass
原理：限制摄入同时减少吸收
减重效果明显，是当前欧美减重的标准术式 （通常减轻超重体重的65%～70％）
2型糖尿病完全缓解率83 % ，有效率95％ 对于伴有2型糖尿病、高血压、高血脂、睡眠
呼吸暂停综合症的肥胖症患者是首选术式
更ຫໍສະໝຸດ Baidu为代谢手术
糖尿病外科治疗 标准化临床路径
手术适应症
尚具有一定的胰岛素分泌功能，空腹C肽水平≥正常值下限的1/2以上 年龄16～65岁 T2DM病程≤15年 根据患者的体重指数（BMI）结合临床情况予以考虑
BMI分
≥35
30-34.9
28.0-29.9
24.0-27.9
层
无论是否合并 T2DM经生活方式 T2DM经生活方式和药物 T2DM经生活方式和药
糖尿病/肥胖患者就诊流程
内分泌科 术前全面评估
普外科
手术治疗
ICU
术后护理
营养科
术后饮食指导及营养监测
内分泌科
门诊/病房术后随访
糖尿病内外科诊疗流程（一）
糖尿病内外科诊疗流程（二）
减重手术后代谢紊乱及预防
减重手术术后指导
1.第1周流质饮食，每天4-5餐，以奶和稀粥为主，每餐100ml； 2.第2周糊状餐，以粥和稀饭为主，习惯后可慢慢增加固体食物； 3.少量，慢慢进食，不过饱。 4.清淡为主，避免太油或者甜食。 5.每天饮水2000-2500ml 7.禁止吸烟
6%的患者因严重营养不良而需要 进一步治疗
只有极小部分严重营养不良患者 需要住院治疗
预防措施
若术后随访指标：白蛋白<35 g/L 应每日蛋白摄入量60-120g/天 绝大部分患者通过增加蛋白摄入使低蛋白血症得以纠正
（2）铁缺乏
机制
1. 胃酸↓ Fe3+转变成可吸收Fe2+ ↓ 2. 手术旁路 绕过铁吸收的主要部位（十二指肠） 3. 摄食量 ↓ 铁来源 ↓
维生素D补充方案
钙：1200-200mg/天，维生素D 400-800U/天 大剂量的维生素D3或者维生素D2每周一次 根据血25羟维生素D、PTH调整剂量 骨化三醇一般不推荐，容易导致高钙血症
缓解2型糖尿病的机制
1.近段肠道旷置—前肠学说：
前肠（十二指肠和空肠上段）的K细胞，分泌胰岛素抵抗因子，旷置后， 抵抗因子的分泌减少，缓解T2DM
2.远端肠道刺激—后肠学说
胃旁路手术后，未充分消化的食物提前到达末段回肠，刺激分泌GLP-1 （胰岛血糖素样肽-1），抑制胰高血糖素分泌、达到调节糖代谢的作用。
临床效果
1. 治疗2型糖尿病的有效率可达85-90％，完全缓解率78%。 2.安全、有效，治疗效果可望长期保持。 3.患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。
对内分泌科获益
1.为以往治疗效果不佳的病人找到合理的治疗方法； 2.增加本院糖尿病治疗的手段，从而吸引更多的病人； 3. 带动科研的发展，进一步阐明糖尿病的发病机制及研发相关药物； 4.和外科联合成立综合的糖尿病治疗中心；
6
袖状胃切除术原理
限制食物摄入，减轻体重
缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。 切除胃底导致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物摄入减少。
Ghrelin 主要由胃底的X/A样细胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素, 具有促进摄食、 减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗的作用。 胃旁路术后，Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲，体重下降的一个重要因素。
L/O/G/O
减重手术后代谢紊乱
外科手术登上糖尿病治疗舞台
2009 ADA&EASD指南 肯定了代谢手术的疗效
2009
2010
2010 ADA指南 & 中国指南 专辟代谢手术章节
2011 IDF正式声明 安全、有效、经济
2011 2013
中国手术治疗 糖尿病专家共识
-2-
美国代谢手术指南更新： 减重手术
3
减肥手术类型
可调式胃束带术LAGB
袖状胃切除术LSG
胆胰旷置术联合 十二指肠转位BPD
标准 Roux-en-Y
RYGB
限制性术式
吸收不良性术式
综合性术式
袖状胃切除术 SLEEVE GASTRECTOMY
袖状胃切除术
限制型手术：限制摄入
术后胃肠道基本结构和功能无改变 手术相对简单，不会产生营养物质缺乏 术后不需改变饮食类型 术后2年内减少约60%多余体重 对2型糖尿病的完全缓解率为50-60% 作为BMI＞60极重度肥胖病人的阶段性手术
有T2DM
和药物治疗难以控 治疗难以控制血糖且至少 物治疗难以控制血糖，
临床情况
制血糖，尤其具有 符合额外的2个代谢综合 合并向心性肥胖且至少 心血管风险因素时 征组份或存在合并症时 符合额外的2个代谢综合
征组份
手术推荐 积极考虑 程度 代谢手术
积极考虑 代谢手术
积极考虑代谢手术 可考虑代谢手术
Business Unit or Department I Confidential – For Interna
（1）蛋白质缺乏
机制：
1.大部分在十二指肠及空肠上段吸收 2.吸收面积减少 3.胰酶分泌减少 4.对蛋白质含量丰富的食物不耐受
临床表现：
水肿，低蛋白血症，肌肉无力，脱发等。
蛋白质营养不良的发生率
单纯的限制性术式 0-2% 吸收不良术式 13.8%-18%
综合性术式
•RYGB手术后1-4年发生率为0%-13%
临床表现：骨质疏松, 骨软化
钙与维生素D缺乏发生率
限制性和吸收不良性术式均会发生维生素D或钙缺乏
1. 垂直胃束带术后股骨颈密度减少3%，全身骨密度减少2.1% 2. RYGB术后2年，51%的患者出现维生素D缺乏 3. 胆胰旷置术 术后1-4年，57%患者出现维生素D缺乏，15-48% 患者出现钙缺乏；4年随访结束后，69%的患者出现PTH升高
临床表现
面色苍白，多为小细胞低色素性贫血
缺铁的发生率
胃束带术后 12年 20% 限制性
袖状胃切除术后
3年
4年
5年
48% 44% 100%
吸收不良性
胃旁路RYGB术后
2年
3年
4年
47% 45% 30.5%
综合性
（3）钙与维生素D
机制
1.钙: ↓ 摄入, ↓吸收 (空肠和回肠) 2.维生素D: ↓吸收 (脂肪吸收障碍) 3. 甲状旁腺功能亢进: Ca ↓ ----PTH↑ ----骨质疏松
7
腹腔镜胃旁路手术
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass
原理：限制摄入同时减少吸收
减重效果明显，是当前欧美减重的标准术式 （通常减轻超重体重的65%～70％）
2型糖尿病完全缓解率83 % ，有效率95％ 对于伴有2型糖尿病、高血压、高血脂、睡眠
呼吸暂停综合症的肥胖症患者是首选术式
更ຫໍສະໝຸດ Baidu为代谢手术
糖尿病外科治疗 标准化临床路径
手术适应症
尚具有一定的胰岛素分泌功能，空腹C肽水平≥正常值下限的1/2以上 年龄16～65岁 T2DM病程≤15年 根据患者的体重指数（BMI）结合临床情况予以考虑
BMI分
≥35
30-34.9
28.0-29.9
24.0-27.9
层
无论是否合并 T2DM经生活方式 T2DM经生活方式和药物 T2DM经生活方式和药