最新整理电子病历模板word版本

姓名×××籍贯河南省××县（市）
性别×性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时
民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时
主诉：不超过20个字
现病史：………….
既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”
等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输
血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射
性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

月经史：14岁5~7
28~30
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾
病。

体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，
舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部外观对称，无强直。

颈静脉无充盈，憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。

双侧乳房对称，无肿块触及。

呼吸节律整齐，深度正常。

双肺呼吸运动左右对称。

胸式呼吸为主。

肋间隙正常。

无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

心前区无震颤，无心包摩擦感。

心界叩诊向左下扩大。

HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查：
无。

初步诊断： 1.高血压病3级极高危
高血压性心脏病
心功能分级
记录者：
病程记录
2011-00-00 00：00
患者，×××，女性，×岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入院。

入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

体格检查：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。

头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂。

眼球无突出、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。

口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

口唇无紫绀。

齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

伸舌无偏斜。

咽反射正常，悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血。

颈部外观对称，无强直。

颈静脉无充盈。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，无压痛。

呼吸节律整齐，深度正常。

双肺呼吸运动左右对称。

腹式呼吸。

肋间隙正常。

双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度正常。

心前区无震颤，无心包摩擦感。

心界叩诊向左下扩大。

HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无
红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

双侧膝腱反射存在，病理征未引出。

实验室及器械检查：无。

初步诊断：
1.高血压病2级极高危高血压性心脏病心功能分级。

诊断依据：1.女性，×岁；
2.“反复头晕10年，再发5小时”病史。

多次测血压高于正常值，血压最高达180/105mmHg，查体：心界向左下扩大。

鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。

2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。

诊疗计划：1.完善彩超、CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；
3.饮食及运动方面应注意事项。

2011.00.00 00:00
今随×××主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。

查体：BP150/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。

双侧足背动脉搏动对称，无减弱。

×××主治分析：患者为老年女性，病史×年，多次血压高于140/90mmHg，最高达180/105mmHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。

今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。

2011.00.00 00:00
今随×××主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。

查体：BP145/85mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。

双侧足背动脉搏动对称，无减弱。

（检查：尿常规、肾功能、电解质等）。

×××主任分析：检查的分析（详细）；作明确诊断（具体）。

治疗上××××等处理。