2021年最新医保与大病险政策培训

Part Two
医疗保险如何报销?
长春市城镇职工基本医疗保险
缴费基数和缴费比例
险种
医疗 保险
长春市城镇职工基本医疗保险----缴费基数和缴费比例
公司缴费 个人缴费 缴费基数上下限
基本医疗 7%
2%
18033.99~3606.8元
补充大病 /
8.33元 100元/年
医保缴费基数的下限为平均工资的60%，上限为300%
10%
85%
88%
91%
退休 1500 1000
700
8%
87%
90%
93%
基本医疗保险最高支付限额（不含公务员补助） 类别 以上1-500000元
1-30000元
大额医疗 支付
75%
个人自付 25%
30001-500000元
85%
15%
个人现金部分如何报销（不含丙类费用）
职工和灵活
类别
统筹核保比例
UNIT 3
圣金诺生物综合培训
医疗综合知识培训
-----医疗保险、大病医保
Part One
长春医疗保险的解读和包含范围
长春市城镇职工政策
1.什么是基本医保、大病保险、医疗救助为基本框架 的全民医保制度体系？
通俗易懂的解释是，将居民看病就医的医疗支出，按照金额的大小，划分为三个报销段： 一是基本医保段 解决基础性的，日常的看病就医门诊、住院医疗费用报销。 二是大病保险段 基本医保报销后剩余自付合规费用由大病保险按比例报销。 三是医疗救助段 经基本医保、大病保险两段报销后剩余的合规医疗费用，再由医疗救助基金按比例予以救助。 来源：劳动保障部、卫生部等《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》
目不小的开支。 ⑤ 院外买药（基本医保不报销）、异地看病（基本医保只支持4种情况下的报销）
6.什么样的病可以使用大病医保？
大病医保，目前在全国范围内，没有统一的疾病病种规定。全国各地大病医保的报销，分为 2种方式： ➢ 第一种：以山东省为例，按疾病病种参与大病医保报销 山东省已将首批20个病种纳入大病医保范围，分别包括： 儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病 、耐药肺结核、艾滋病机会性 感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌 梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。 ➢ 第二种：以北京为例，按医疗费用支出大小参与大病医保报销 只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用， 才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“大病报销”。
5.综上：关于大病医保，正确的认识是
① 全国大病医保报销比例只有50%左右，只有少数城市能达到60%以上。 ② 大病医保仅仅报销医保目录内的医疗费用，解决居民大病医疗高额医疗费用的作
用，较弱。 ③ 进口药、特效药、抗癌药（靶向药）器官移植、骨髓移植等，基本医保的作用是
杯水车薪。 ④ 大病治疗耽误的误工费、出行的交通费用、酒店费用、亲人的陪护成本，都是数
长春市城镇职工基本医疗保险
居民医保费用结算 费用段
起付线 1-30000 30001-60000 60001-160000 个人现金部分结算 14000以上部分 统筹最高支付上限 30万
省级
1100 55% 60% 65%
市级(省市 专科） 800 65% 70% 75%
0-1万 补偿55% 5-10万 补偿70%
区级
400 70% 75% 80%
1-5万 10万
乡镇社区卫 生服务中心 200 80%
85%
补偿56-59% 补偿80%
ห้องสมุดไป่ตู้
THANK YOU
大病医保范围不包括：
你要躲过的坑都有
大病医保范围不包括：没有经过批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； 由于患职业病、 因工负伤或工伤旧病复发的； 由于交通事故造成伤害的；由于自身违反国家法律法规造成伤害的； 由于责任事故而导致食物中毒的；由于自身自杀造成治疗的（精神病发作除外）；由于医疗事故 而致伤害的；依据国家及本市规定医疗费用应当由自身支付的。
个人自付比例
参保人员一个自 5001-
然年度内，住院 10000元
和门诊大病现金
消费部分累计后，
个人现金支付累 计超过5000元 以上的（不含丙 类费用）
10001以上， 补助最高为 32万元。
25% 30%
75% 70%
居民 统筹补偿比例 9600元以上
最高补助30万
0-1万元补偿 50%
5万-10万补偿 65%
长春市城镇职工基本医疗保险
-------职工住院报销比例
职工医保费用结算
待遇支付
基本医疗统筹 基金1200000元
人员类 别
起付标准
省级
市级（省 市专科）
区级
在职 1500 1000
700
乙类药品 和诊疗项 目，个人 自付部分 费用
起付线以上，最高支付限额以下， 统筹基金支付标准
省级以上 市级（省 区级医院 市专科）
1-5万元补偿 51%-54%
10万以上补偿 80%
职工和灵活：个人在一个自然年度内，住院和门诊大病现金消费部分累计后，5000元10000元核报25%，10000元以上核报30%，补助最高为32万，直接在院端享受待遇。
居民：个人在一个自然年度内，住院和门诊大病现金消费部分累计后，个人现金9600以 上有50%-80%（其中0-1万元补偿50%，1-5万元补偿51%-54%，5万-10万元补偿 65%，10万以上补偿80%。）报销，补助最高30万。
4.何为大病保险？
① 大病保险一般指城乡居民大病保险。大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予 报销。 ②大病医保的特点： 1）全国大病医保报销比例只有50%左右。 2）大病医保仅仅报销医保目录内的医疗费用，解决居民大病费用的作用，较弱。 以最常见的大病：癌症为例： 如果使用 进用 药、靶向药等特效药，则年治疗费用 要到50万元以上。而进用 药、靶向药等特效药 物，除了少数几种纳入当地医保范围且已采购的特效药之外，大病医保基本不报销。3）大病医保 在全国各地的报销政策，差异较大。
长春这41种特药纳入医保 28种大病开启”个
人低自付”
长春市还将7家资质高、服务能力强的 药店纳入到特药定点服务当中，将7家 三甲级医院确定为特药定点医疗机构。
同时，长春市医保局自2018年3月1日开始，正式启动特药 零散报销工作。从2017年9月1日至长春市医保特药待遇结 算系统改造完成前，参保人员因治疗需要发生的符合备案规 定的特药费用，可携带相关材料到长春市医保局进行登记给 予手工报销。 特药零散报销携带相关材料包括:
长春市城镇职工基本医疗保险
-------个人医疗账户划拨标准
长春市城镇职工基本医疗保险---个人账户
个人医疗账户划拨标准
个人类别
划入基数
45周岁以下（含45）
按职工缴费基数2.3%划入个人账户
45周岁以上
按职工缴费基数3.3%划入个人账户
退休人员
按退休金的3.8%划入个人账户
到账比例 2.3% 3.3% 3.8%
2.长春市城镇职工基本医疗保险
-------个人医疗保障范围
基本住院 医疗门诊大病
大病补助 （特殊疾 病）门诊
异地就医慢性病
3.什么是基本医保、大病保险、医疗救助都报销多少 钱？
1、基本医保段。 报销起付线降低50%，在县域内医疗机构住院合规医疗费用报销比例提高到90%。 2、大病保险段。 取消报销起付线，基本医保报销后剩余自付合规费用由大病保险按比例报销，年度封顶线由20 万元提高到50万元。 3、医疗救助段。 经基本医保、大病保险两段报销后剩余的合规医疗费用，再由医疗救助基金按80%比例予以救 助；因患重特大疾病，住院医疗费报销金额超过住院医疗救助封顶线的自付医疗费，由医疗救 助基金按90%的比例给予救助。
长春市城镇职工基本医疗保险
-------大病补助
大额医 疗救助 基金
大病补助
基本医疗支付限额 类别 （不含公务员补助） 1-30000元 以上1-500000元
30001500000元
大额医疗支付 75% 85%
个人自付 25% 15%
在长春市，参保职工可享受重特大疾病医保低自付政策，根据病种不同，一年只需交一 次住院起付线（或一次住院只交起付线）就可以实现全年的门诊或住院治疗。