胸痛处理流程ppt课件
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1．消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。
治疗：制酸剂可能有效 2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋
间神经痛等。 3．带状疱疹 4．精神因素：恐惧，抑郁
20
胸痛处理程序与策略
胸痛
ASP β-blocker
ECG
拟诊ACS yes no
其他病因
ST段抬高
yes
no
血流动力学异常
yes
23
24
A. 再灌注：
① fibrinolytic treatment
6 h以内… .30个/1000例 7-12 h……20个/1000例 >12 h 无明显获益
尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内
8
纤溶药物临床评价：
GISwk.baidu.com-2 ISIS-3
CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU 手术室
22
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况
决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心
10
②直接PCI：优势与条件 ③纤溶+PCI
11
B. 辅助抗栓治疗
溶栓后的辅助抗栓
SPEED
GPⅡb/Ⅲa RA +半量纤溶药+LMWH
比较
TIMI-23
全剂量纤溶药物
使用GPⅡb/Ⅲa RA： 优点 组织灌注好
缺点 死亡率与颅内出血一致 老年患者非颅内出血↑ 不能作为常规疗法
12
ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合 住院期间再梗及缺血事件↓ 颅外出血轻度↑
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
4
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
5
高危胸痛患者
急性胸痛的处理流程
1
概述
胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
2
胸痛的临床特点
• 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性
3
目前胸痛诊治中存在的主要问题
1. 急性冠脉综合征（ACS）
ST ↑ ACS（STEMI） ACS
UAP ST不↑ACS
NSTEMI
6
GRACE研究
14个国家、95家医院入选“ACS ”患者
11540例：
STEMI
30%
Non- STEMI 25%
UAP
38%
Other cardiac 4%
Non- cardiac
3%
7
STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（IRA）
未再灌注STEMI的抗栓治疗
LMWH、GPⅡb/Ⅲa RA（tirofiban）的确切疗效有待进 一步研究（TETAMI试验）
14
ST段不抬高的ACS
A. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血↑
16
B.危险分层
C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF<40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。
D.早期血脂干预
17
2.主动脉夹层
比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异
GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势
9
纤溶药物临床评价：
t-PA的变异体： r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较， 仅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓
no
再灌注 ST段压低
影像学评价 其他检测方法
yes
no
强化抗栓治疗 检查TnI或TnT
﹢
﹣
强化抗栓
影像学评价（超声、核素）
21
胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立
●多学科联合、协同作战 ●快速的诊断与处理， ●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生。
结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮 抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱
15
FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同 ESSENCE
Enoxaparin 明显优于普通肝素 TIMI 11 B
ACUTEⅡ与INTERACT试验： 依诺肝素和普通肝素与GPⅡb/Ⅲa RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用
撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。
治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗
18
3.肺栓塞（PE）
症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT
治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓
预防复发：
19
低危胸痛患者
ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究
13
直接PCI后抗栓治疗
ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂） +PCI 冠脉血流改善，预后改善
CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔单抗对PTCA者有效 对支架者无明显获益
治疗：制酸剂可能有效 2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋
间神经痛等。 3．带状疱疹 4．精神因素：恐惧，抑郁
20
胸痛处理程序与策略
胸痛
ASP β-blocker
ECG
拟诊ACS yes no
其他病因
ST段抬高
yes
no
血流动力学异常
yes
23
24
A. 再灌注：
① fibrinolytic treatment
6 h以内… .30个/1000例 7-12 h……20个/1000例 >12 h 无明显获益
尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内
8
纤溶药物临床评价：
GISwk.baidu.com-2 ISIS-3
CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU 手术室
22
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况
决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心
10
②直接PCI：优势与条件 ③纤溶+PCI
11
B. 辅助抗栓治疗
溶栓后的辅助抗栓
SPEED
GPⅡb/Ⅲa RA +半量纤溶药+LMWH
比较
TIMI-23
全剂量纤溶药物
使用GPⅡb/Ⅲa RA： 优点 组织灌注好
缺点 死亡率与颅内出血一致 老年患者非颅内出血↑ 不能作为常规疗法
12
ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合 住院期间再梗及缺血事件↓ 颅外出血轻度↑
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
4
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
5
高危胸痛患者
急性胸痛的处理流程
1
概述
胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
2
胸痛的临床特点
• 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性
3
目前胸痛诊治中存在的主要问题
1. 急性冠脉综合征（ACS）
ST ↑ ACS（STEMI） ACS
UAP ST不↑ACS
NSTEMI
6
GRACE研究
14个国家、95家医院入选“ACS ”患者
11540例：
STEMI
30%
Non- STEMI 25%
UAP
38%
Other cardiac 4%
Non- cardiac
3%
7
STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（IRA）
未再灌注STEMI的抗栓治疗
LMWH、GPⅡb/Ⅲa RA（tirofiban）的确切疗效有待进 一步研究（TETAMI试验）
14
ST段不抬高的ACS
A. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血↑
16
B.危险分层
C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF<40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。
D.早期血脂干预
17
2.主动脉夹层
比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异
GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势
9
纤溶药物临床评价：
t-PA的变异体： r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较， 仅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓
no
再灌注 ST段压低
影像学评价 其他检测方法
yes
no
强化抗栓治疗 检查TnI或TnT
﹢
﹣
强化抗栓
影像学评价（超声、核素）
21
胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立
●多学科联合、协同作战 ●快速的诊断与处理， ●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生。
结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮 抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱
15
FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同 ESSENCE
Enoxaparin 明显优于普通肝素 TIMI 11 B
ACUTEⅡ与INTERACT试验： 依诺肝素和普通肝素与GPⅡb/Ⅲa RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用
撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。
治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗
18
3.肺栓塞（PE）
症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT
治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓
预防复发：
19
低危胸痛患者
ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究
13
直接PCI后抗栓治疗
ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂） +PCI 冠脉血流改善，预后改善
CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔单抗对PTCA者有效 对支架者无明显获益