胸痛三联征的CTA诊断(心内科)PPT演示课件
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胸痛三联征PPT课件
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主动脉夹层的诊断
• 心电图
一般无特异性心电图改变，但 在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心 梗的心电图表现，也有部分患者心电 图仅表现为左心室肥厚。
2020/7/21
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34
有以下情况时应怀疑主动脉夹层
1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果 欠佳时。
2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区新出现的杂音。
2020/7/21
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31
主动脉声心动图
具有筛选作用,在完整显 示整个胸主动脉全貌,特 别是局限性主动脉夹层或 降主动脉夹层方面受到限 制.
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32
主动脉夹层的诊断
胸部X线平片
常为最早提示主动脉夹层的征 象,80%～90%患者会出现主动脉增 宽影.
2020/7/21
疼痛性质: 呈撕裂样、刀割样疼痛 突发剧痛并立即达最严重程度 有转移趋势
2020/7/21
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23
疼痛的部位提示夹层 累 及部位：
➢ 胸前部、颈、喉、颌、面
－－升主动脉
➢ 肩胛之间
－－胸主动脉
➢ 背的任何部位，腹部、
2020/7/21
下肢
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24
疼痛变化：
常为持续性 疼痛减轻后又反复出现---夹层分离
2020/7/21
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肺栓塞的概念
血流中的栓子堵塞肺动脉或其 分支引起肺循环障碍的临床病理 综合征.
2020/7/21
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46
肺栓塞病因
栓子大多数来自下肢 静脉和盆腔静脉
下肢深静脉血栓形成 的主要原因是血流淤 滞、血液高凝、血管 内皮损伤。
肺栓塞
2020/7/21
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胸痛的诊断和治疗【共40张PPT】
➢ 心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞， 提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患 者可能有潜在的冠脉疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
(医学课件)胸痛三联征影像诊断
39
5、夹层累及主动脉主要分支 显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁
骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜 上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真 或假腔、是否受累。
如果受夹层累及，可见内膜片线状 充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管 腔内。
40
A型夹层累及头臂干
41
分支受累
42
43
44
45
主要分支供血真假腔
38
根据主动脉扩张的范围将S tanford B 型 夹层分为3 型
① B1 型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张。 ② B2 型：全部胸降主动脉扩张。 ③ B3 型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张 根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累将S tanford B 型 夹层分为2 型： ① C 型（ 复杂型）：夹层累及左锁骨下动脉或远端的主 动脉弓部。 ② S 型（ 单纯型）：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉 未受夹层累及。 细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手术 方案和初步判断预后，具有重要的指导作用。
10
主动脉夹层始动机制
11
主动脉夹层临床表现
一般症状 ①疼痛 突发胸背部或腹部刀割样或撕裂
样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。 ②血压变化与休克 近端夹层常出现血压
下降，远端夹层多为血压升高。约1/3患者发 生休克。
12
其它系统受累症状
①神经系统 主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或 血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。
2
后处理方法
对冠状动脉、肺动脉及主动脉 容积再现(VR)、 多平面重组(MPR)、 曲面重组(CPR)、 最大密度投影(MIP) 分子探针等技术。
3
一. 肺动脉栓塞
4
正常肺动脉
5、夹层累及主动脉主要分支 显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁
骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜 上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真 或假腔、是否受累。
如果受夹层累及，可见内膜片线状 充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管 腔内。
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A型夹层累及头臂干
41
分支受累
42
43
44
45
主要分支供血真假腔
38
根据主动脉扩张的范围将S tanford B 型 夹层分为3 型
① B1 型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张。 ② B2 型：全部胸降主动脉扩张。 ③ B3 型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张 根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受累将S tanford B 型 夹层分为2 型： ① C 型（ 复杂型）：夹层累及左锁骨下动脉或远端的主 动脉弓部。 ② S 型（ 单纯型）：远端主动脉弓部和左锁骨下动脉 未受夹层累及。 细化主动脉夹层的分型对于术前判断手术时机、制定手术 方案和初步判断预后，具有重要的指导作用。
10
主动脉夹层始动机制
11
主动脉夹层临床表现
一般症状 ①疼痛 突发胸背部或腹部刀割样或撕裂
样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。 ②血压变化与休克 近端夹层常出现血压
下降，远端夹层多为血压升高。约1/3患者发 生休克。
12
其它系统受累症状
①神经系统 主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或 血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。
2
后处理方法
对冠状动脉、肺动脉及主动脉 容积再现(VR)、 多平面重组(MPR)、 曲面重组(CPR)、 最大密度投影(MIP) 分子探针等技术。
3
一. 肺动脉栓塞
4
正常肺动脉
64层螺旋CT“胸痛三联”检查技术及其临床应用-精品医学课件
64层螺旋CT“胸痛三联”检查技术及其临床应用
背景
➢ 胸痛三联症是指：急性冠状动脉事件、急性肺 动脉栓塞和急性主动脉夹层，是除脑卒中外非 外伤性急症的主要原因，致死率很高。
➢ 三者均以急性胸痛为主要症状，但治疗方法不 同；当急性胸痛患者就诊时，急诊医生就需要 对胸痛患者进行综合评估，并进行危险分层。
开始注药
2020/3/14
18/46
扫描触发（25s） 扫描结束（30s）
图像处理
➢ 肺动脉及主动脉的图像处理：
✓ 常规1mm层厚横断面图像 ✓ 3.0mm层厚冠状面及矢状面重组图像
➢ 冠状动脉的图像处理：
✓ 常规重建R-R间期40％～80％（间隔10％）5个时间窗1mm层 厚的图像，选择适当的重组时间窗进行评价，以管腔狭窄程度 ≥50％为诊断狭窄的指标。
2020/3/14
17/46
造影剂
参数 造影剂＋生理盐水
注射速率 注射时间
本文注射法 80ml＋40ml 5ml/s、3ml/s 10s＋10s＋8s（28s）
常用注射法 80ml＋20ml
5ml/s 16s＋4s（20s）
造影剂注射时间（20～28s）
肘静脉 肺动脉（5s） 冠状动脉（10s） 达峰时间（22s） 扫描结束（30s）
约30s
约45s
约20s～28s（造影剂柱长度）
2020/3/14
9/46
理论可行性
64层MSCT
造影剂注射时间（20～28s）
肘静脉 肺动脉（5s） 冠状动脉（10s） 达峰时间（22s） 扫描结束（30s）
开始注药
扫描触发（25s） 扫描结束（30s）
2020/3/14
10/46
理论可行性
背景
➢ 胸痛三联症是指：急性冠状动脉事件、急性肺 动脉栓塞和急性主动脉夹层，是除脑卒中外非 外伤性急症的主要原因，致死率很高。
➢ 三者均以急性胸痛为主要症状，但治疗方法不 同；当急性胸痛患者就诊时，急诊医生就需要 对胸痛患者进行综合评估，并进行危险分层。
开始注药
2020/3/14
18/46
扫描触发（25s） 扫描结束（30s）
图像处理
➢ 肺动脉及主动脉的图像处理：
✓ 常规1mm层厚横断面图像 ✓ 3.0mm层厚冠状面及矢状面重组图像
➢ 冠状动脉的图像处理：
✓ 常规重建R-R间期40％～80％（间隔10％）5个时间窗1mm层 厚的图像，选择适当的重组时间窗进行评价，以管腔狭窄程度 ≥50％为诊断狭窄的指标。
2020/3/14
17/46
造影剂
参数 造影剂＋生理盐水
注射速率 注射时间
本文注射法 80ml＋40ml 5ml/s、3ml/s 10s＋10s＋8s（28s）
常用注射法 80ml＋20ml
5ml/s 16s＋4s（20s）
造影剂注射时间（20～28s）
肘静脉 肺动脉（5s） 冠状动脉（10s） 达峰时间（22s） 扫描结束（30s）
约30s
约45s
约20s～28s（造影剂柱长度）
2020/3/14
9/46
理论可行性
64层MSCT
造影剂注射时间（20～28s）
肘静脉 肺动脉（5s） 冠状动脉（10s） 达峰时间（22s） 扫描结束（30s）
开始注药
扫描触发（25s） 扫描结束（30s）
2020/3/14
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理论可行性
胸痛三联CTA精简版
造影剂注射方案： 此方案为高压注射器不能打双流（一）
造影剂
G1造影剂: 4.5-5.0m1/S, 8-10秒药量 G2造影剂: 3.0ml/S, 20-30ml G3生理盐水: 3.0ml/s, 造影剂总量的 1/2-1/3
64排CT胸痛三联扫描方案
造影剂注射方案 此方案为高压注射器不能打双流（二）
如何进行胸痛三联征CT扫描？
64排CT胸痛三联扫描的理论分析
造 影 剂
冠状动脉CTA扫描时间 冠状动脉CTA扫描时间延迟时间 延迟时间+扫描时间 造影剂+生理盐水注射时间
约5s 约25s 约30s 约20~28s（造影剂长度）
64排CT胸痛三联扫描的理论分析
造影剂+生理盐水注射时间(20~28s) 肘静脉 肺动脉（5s） 冠状动脉（10s） 达峰时间（22s） 扫描结束（30s）
开始注药
扫描触发（25s）
扫描结束（30s）
64排CT胸痛三联扫描方案
扫描方案一: 回顾性心电门控扫描 扫描范围:自主动脉弓上1cm至肋膈角水平 成像顺序:肺动脉、冠脉、主动脉一次成像 延退时间: Smartprep或 Timebolus测试 测试层面:主动脉根部(冠状动脉窦) 是否憋气:是
64排CT胸痛三联扫描方案
背景
胸痛鉴别的重要性 不同疾病治疗方案不同 急性冠脉综合症与急性主动脉综合症的鉴别更困难 肺血栓栓塞常与冠状动脉病变并存
背景
在急诊诊疗过程中,一般进行心电图、超声心动图、X线或选择性 冠状动脉造影等检査及血清心肌酶学标记物的检测 仅靠病史、生化检査和心电图无法准确地进行鉴别诊断2%~5% 的急性冠脉综合症病人首诊会漏诊 可能漏诊更重要的疾病,如肺动脉栓塞、主动脉夹层等 非心电门控CT扫描可诊断肺栓塞和主动脉夹层但无法评估占急 性胸痛15-流
《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》PPT精品课件
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
焦虑紧张
糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、呼吸困难、
恶性心律失常、不明原因的血压下降
2021/3/1
11
胸痛必检-心电图动态演变过程
UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出 现一过性ST段抬高
NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌坏死标志物协助 鉴别
2021/3/1
4
急性冠脉综合征 ACS
血栓！
2021/3/1
5
ACS概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓 形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 、STEMI及冠心病猝死 。
2021/3/1
6
2021/3/1
全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。
病因诊断和治疗很重要，生命支持有时比病因诊断更
重要！
2021/3/1
2
胸痛的病因-来源于临床统计资料
美国2002年有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
2021/3/1
3
加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac
《胸痛三联征》PPT课件
• 多为绝经后女性、发作前有精神或躯体应激 • 突发胸痛、短暂的左心室功能障碍 • 酷似急性心肌梗死心电图、心肌酶轻度升高 • 冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变 • 左心室功能通常恢复正常,鲜有复发者
心尖球形综合征的心电图特点
• 胸前导联ST 段抬高(83. 9 %) ，2～3 天后ST 段回落 • T 波异常倒置（64. 3 % ） • Q 波（31. 8 %）
心肌心包炎心电图特点
• PR段偏移:传统概念中受到忽视，机理与心外膜下心 房损伤有关
• 在aVR导联(偶见V1导联) 向上抬高,而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导 联压低
• 偏移方向与ST段向量相反
病例四
• 女性，43岁 • 因反复胸痛、晕厥4天入院 • 高血压病史10年，药物控制欠佳
• 注意和左室壁瘤鉴别：与罪犯冠脉供血一致的局 部反向运动，其余部位运动不增强。
千奇百怪的名字
• 心尖球形综合征，破碎心脏综合征，应激性心肌病 • 由日本Dote 于1991 年首先报道，约占以ST 段抬高AMI 就诊患者的1 %～2 % • 约2/ 3 的患者发病前存在精神或躯体应激事件
临床特点
Pa O2 62.3mmHg
心电图
奇怪的事情发生了
• 穿刺右侧桡动脉，顺利送TIG造影管至主动脉根部，但难以到达左冠脉口，冒 烟示造影剂缓慢向上流动，测主动脉根部压力70/50mmHg
主动脉CTA
主动脉CTA
主动脉CTA
主ห้องสมุดไป่ตู้脉CTA
主动脉CTA
诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型）
• 老年男性、突发胸部剧烈疼痛 • 休克血压、低氧 • 心肌酶正常 • 心电图前壁上抬、但无Q波 • CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉
心尖球形综合征的心电图特点
• 胸前导联ST 段抬高(83. 9 %) ，2～3 天后ST 段回落 • T 波异常倒置（64. 3 % ） • Q 波（31. 8 %）
心肌心包炎心电图特点
• PR段偏移:传统概念中受到忽视，机理与心外膜下心 房损伤有关
• 在aVR导联(偶见V1导联) 向上抬高,而多数导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导 联压低
• 偏移方向与ST段向量相反
病例四
• 女性，43岁 • 因反复胸痛、晕厥4天入院 • 高血压病史10年，药物控制欠佳
• 注意和左室壁瘤鉴别：与罪犯冠脉供血一致的局 部反向运动，其余部位运动不增强。
千奇百怪的名字
• 心尖球形综合征，破碎心脏综合征，应激性心肌病 • 由日本Dote 于1991 年首先报道，约占以ST 段抬高AMI 就诊患者的1 %～2 % • 约2/ 3 的患者发病前存在精神或躯体应激事件
临床特点
Pa O2 62.3mmHg
心电图
奇怪的事情发生了
• 穿刺右侧桡动脉，顺利送TIG造影管至主动脉根部，但难以到达左冠脉口，冒 烟示造影剂缓慢向上流动，测主动脉根部压力70/50mmHg
主动脉CTA
主动脉CTA
主动脉CTA
主ห้องสมุดไป่ตู้脉CTA
主动脉CTA
诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型）
• 老年男性、突发胸部剧烈疼痛 • 休克血压、低氧 • 心肌酶正常 • 心电图前壁上抬、但无Q波 • CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉
胸痛的诊断及鉴别诊断精品PPT课件
2.一般状态
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
胸痛三联征的CTA诊断(心内科)PPT演示课件
• 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所 致急性胸病也有一定的都助
1. 急性心肌梗死
以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死
①临床症状（持续性胸痛大于30分钟）
②心电图（具备ST-T的动态变化） ③血清生化标记物测定（心肌酶升高）
• 肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性 心肌梗死的金标准。
病例
• 女性，67岁 • 主诉：突然呼吸困难急诊来院
原始图像
MIP
MIP
MIP
主动脉夹层
• 定义：主动脉夹层（aortic dissection）即主动脉 动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm）。
• 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流 进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜 片分隔管腔形成“双腔主动脉”。
2. 肺栓塞
• 定义：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉 主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞 症（PTE）是最常见的PE类型，
• 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样 疼痛。
• 该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症 状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、 烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热 （<38.5℃）
胸痛三联征的CTA诊断
急性胸痛的可能病因
• 心脏原因 • 胸肺原因 • 消化道疾病 • 骨骼肌肉关节疾病 • 神经疾病 • 其他
器官/系统 心脏血管
胸肺
常见急性胸痛
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
1. 急性心肌梗死
以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死
①临床症状（持续性胸痛大于30分钟）
②心电图（具备ST-T的动态变化） ③血清生化标记物测定（心肌酶升高）
• 肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性 心肌梗死的金标准。
病例
• 女性，67岁 • 主诉：突然呼吸困难急诊来院
原始图像
MIP
MIP
MIP
主动脉夹层
• 定义：主动脉夹层（aortic dissection）即主动脉 动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm）。
• 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流 进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜 片分隔管腔形成“双腔主动脉”。
2. 肺栓塞
• 定义：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉 主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞 症（PTE）是最常见的PE类型，
• 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样 疼痛。
• 该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症 状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、 烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热 （<38.5℃）
胸痛三联征的CTA诊断
急性胸痛的可能病因
• 心脏原因 • 胸肺原因 • 消化道疾病 • 骨骼肌肉关节疾病 • 神经疾病 • 其他
器官/系统 心脏血管
胸肺
常见急性胸痛
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急性胸痛三联血管CT检查ppt课件
正常
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脂质沉着
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非钙化斑块
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钙化斑块
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混合性斑块
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LAD闭塞并心肌梗死
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心功能评估（正常）
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M，40Y，心肌桥并节段性心功能降低
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主动脉瘤
胸降主动脉瘤
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动脉粥样硬化，主动脉弓动脉瘤及腹主动脉瘤
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AS并多发性动脉瘤
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胸主动脉假性动脉瘤
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主动脉假性动脉瘤
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多发性假性动脉瘤
当夹层的主动脉直径大于5-6cm时,易发生 破裂 破裂征象： 心包、胸腔、纵隔出血 造影剂外漏
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夹层破裂 可编辑课件PPT
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夹 层 破 裂 ， 纵 隔 、 胸 腔
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62岁，男性，急性胸背痛。壁内血肿
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M，72Y，CABG术后心功能
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主动脉病变
主动脉夹层 主动脉瘤 主动脉粥样硬化伴溃疡 大动脉炎
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主动脉夹层注意事项
胸痛的诊断与治疗PPT课件
(5)过去24h内有2次心绞痛
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
(6)首次心电图sT段变异t>0.5 mm (7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)
总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危， 14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%， 4分19.9%，5分26.2%，6-7分40.9%
分值
1 1
1 1 1 1 1
项目 分值
年龄65-74
2分
≥75岁
3分
收缩压<100mmHg
3分
心率>100次/分，
2分
Killips分级Ⅱ-Ⅳ级
2分
体重<67公斤
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞，
1分
距离就诊时间>4小时，
1分
ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分 总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危
其他危险因素
肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。 遗传因素:家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
新近发现的危险因素
低危0-3分，中危4-6，高危7-10 对应终点事件0.9%，12%，65% 六个星期混合终点AMI、 PCI、CAGB、
死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。 HEART评分系统在急诊胸痛评估的
可重复性 和危险分层中的价值。
急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞
是
主 动 脉 CT ， 心 脏 超 声 筛 查和/或MRI检查
胸痛的诊断ppt课件
27
主动脉夹层动脉瘤的诊断
超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的 无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、 范围、搏动以及并发症。 X线 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉 瘤阴影 CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。检 查一般可在10min内完成是CT检查的优势 核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤 的重要检查手段。
34
心绞痛
美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／ＡＨＡ）曾经指 出，下述关于胸痛的描述，并不是心肌缺血的特征： （１）胸膜疼痛：一般为鋭痛、刀割样痛，并随着呼吸咳 嗽而加重。 （２）中下腹部局部疼痛。 （３）胸痛仅限于一个手指尖范围，而且是在心尖之上。 （４）胸痛可由于动作或触诊胸壁、上臂而反复出现。 （５）持续数小时不缓解的胸痛。 （６）持续几秒钟或更短时间的胸痛。 （７）放射到下肢的胸痛。
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加 而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹 壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。
39
急诊常见疾病的胸痛特点
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食 管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同 特点是： ①疼痛常位于胸骨后； ②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧； ③常伴有吞咽困难。 食管的胸痛和劳力无关！
26
可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形 成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
主动脉夹层动脉瘤的诊断
超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的 无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、 范围、搏动以及并发症。 X线 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉 瘤阴影 CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。检 查一般可在10min内完成是CT检查的优势 核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤 的重要检查手段。
34
心绞痛
美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／ＡＨＡ）曾经指 出，下述关于胸痛的描述，并不是心肌缺血的特征： （１）胸膜疼痛：一般为鋭痛、刀割样痛，并随着呼吸咳 嗽而加重。 （２）中下腹部局部疼痛。 （３）胸痛仅限于一个手指尖范围，而且是在心尖之上。 （４）胸痛可由于动作或触诊胸壁、上臂而反复出现。 （５）持续数小时不缓解的胸痛。 （６）持续几秒钟或更短时间的胸痛。 （７）放射到下肢的胸痛。
当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加 而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹 壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。
39
急诊常见疾病的胸痛特点
食管疾病
如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食 管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同 特点是： ①疼痛常位于胸骨后； ②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧； ③常伴有吞咽困难。 食管的胸痛和劳力无关！
26
可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形 成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
心肌三联ppt课件
H-FABP结构图
11
心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的临床应用优点
诊断早期AMI，H-FABP灵敏度高 诊断早期AMI，H-FABP特异性高
于常规cTnI
于Myo
12
C目 录 急性胸痛患者全方位检测方案 心脏功能标志物
心肌损伤标志物
栓塞标志物
心脏型脂肪酸结合蛋白 H-FABP
肌红蛋白 Myo
18
经过30年的发展，肌钙蛋白在临床诊断心肌缺血疾病的指导意义 得到广泛认可
肌钙蛋白的“上位史”
WHO
• 症状 • ECG改变 • 心肌酶
心梗
• 心肌肌钙蛋
白
重新 • 症状
定义
• ECG改变
• 肌钙蛋白方
心梗
法学推进
通用
（hs-cTn）
定义
• 其他临床证
据
1பைடு நூலகம்80S
心脏蛋白标志物 尚在萌芽阶段
2000
生化检测
诊断
STEMI
肌钙蛋白 cTn 阳性
NSTEMI
肌钙蛋白 cTn
阴性x2
UA
对于ECG中没有ST段 抬高的患者需要连续检 测cTn(在入院时和6小 时后)
如就诊时检测为阴性， 则应于6～9h 和12～ 24h内再次采血检测cTn
26
把握临床路径，助力临床诊断
2016心肌梗死相关临床路径
2016急性心肌梗死临床路径
2016非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 临床路径
1. 第一诊断必须符合急性心肌梗死疾 1. 第一诊断必须符合不稳定性心绞痛
病编码(ICD-10：I21.900B~V)。
疾病编码（ICD-10：
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但 在住院期间不需要特殊处理也不影
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2. 肺栓塞
• 定义：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉 主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞 症（PTE）是最常见的PE类型，
• 肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样 疼痛。
• 该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症 状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、 烦躁不安、甚至濒死感等。少数早期可有发热 （<38.5℃）
气胸 纵隔炎
消化道系统
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
肺炎 胸膜炎 肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
心理性过度通气 皮肤带状疱疹
胸痛三联征的CTA诊断
急性胸痛的可能病因
• 心脏原因 • 胸肺原因 • 消化道疾病 • 骨骼肌肉关节疾病 • 神经疾病 • 其他
器官/系统 心脏血管
胸肺
常见急性胸痛
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
周后患者晨起突然烦躁不安，呼吸费力，口唇 发绀。急检血气分析回报血氧分压正常。疑似肺 梗塞行肺动脉CTA检查。
。
• 男性，56岁。外伤后右侧大腿骨骨折，行内固定 术后20天。突然胸痛、气短，行3DCT检查示多方
肺动脉栓塞，血管结构未见改变。经过介入性溶 栓治疗后症状缓解，2周后复查肺动脉CTA
肺栓塞主要体征
• 肺动脉高压及右心功能衰竭的体征
• 下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵 硬、色素沉着和浅静脉曲张等
• 部分患者心电图可呈急性右心室负荷的特征 性改变，D-二聚体可助诊断。
• UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。
肺动脉CT造影（CTPA）
• 检查：从肘静脉团注造影剂，在感兴区获得一组体积扫 描数据，经过工作站后处理可重建出三维对比增强的血 管影像
病例
• 女性，67岁 • 主诉：突然呼吸困难急诊来院
原始图像
MIP
MIP
MIP
主动脉夹层
• 定义：主动脉夹层（aortic dissection）即主动脉 动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm）。
• 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流 进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜 片分隔管腔形成“双腔主动脉”。
骑跨血栓
女，59岁。子宫肌瘤术后5天，清晨起床 后突然感觉胸痛、气短。
• 女性，58岁。患者以呼吸困难，夜间不能平卧两 周为主诉入院。既往确诊风心病二尖瓣狭窄，无 心衰发作史。
• 查体：体温36.9℃，血压160/90mmHg，呼吸急 速，呈端坐呼吸，病人状态欠佳，听诊心尖区可 闻及舒张期隆隆样杂音。心脏超生提示二尖瓣瓣 叶活动受限，左心房增大。诊断明确，风心病二 尖瓣狭窄，心衰发作。入院后经抗炎、强心及利 尿药物治疗病情有所缓解，夜间可间断平卧睡眠。
急性常见高危胸痛
• 高危心源性疼痛：
急性冠脉综合征 （UAP、AMI）
• 高危非心源性疼痛
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
急性胸痛患者 初步筛查后病因构成
25% ACS
10%原因明确 的低危患者
胸痛
65%
鉴别诊断的 主要对象
急性胸痛鉴别诊断流程
三联排查CT检查
• 目的：通过一次CT检查（检查程序及参 数与普通血管检查稍有不同），明确患 者是否由冠心病、急性主动脉综合征或 肺栓塞所致的急性胸痛。
• 诊断中央性型肺栓塞（即位于4级肺动脉及其以上）敏感 性为82-100%，特异性为92-96%
• 4级以下分支的肺栓塞，敏感性为63-86% • 适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断
肺动脉CTA观察方法
• 主要依靠MIP图像 • 三维图像观察 • VR图像对于诊断意义不大
MIP图像
不同层厚的图像显示栓子
1型：病变起于升主动脉， 经主动弓展至降主动脉， 此型最多见； Ⅱ型：局跟于升主动脉， 多见于马氏综合征患者： Ⅲ型：从降主动脉开始向 远端扩展，也可向近端扩 展至主动脉弓及升主动脉。
主动脉CTA的后处理方法
• 后处理技术可很好地显示病变血管的形态,
容积再现(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮盖显示( surface shadow display, SSD) 曲面重建图像（curved plannar reconstruction,CPR） 仿真内镜( virtual endoscopy,VE)
• 但Coady报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂， 这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁 间血肿（intramural hematoma）。
主动脉夹层临床表现
• 持续胸背部疼痛加高血压是急性主动 脉夹层典型症状，四肢脉搏搏动不对 称
• 突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓
主动脉夹层分型
• DeBakey分型：
• 心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感 性
冠脉CTA后处理及读片方法
• 首先阅读连续序列原始图像，选择图像 最佳的时相
• 传输序列图像到后处理工作站
• 按照操作流程进行后处理
原始图像
VR图像
CPR图 像
急性心肌梗塞
LAD近段钙化斑块导致管腔重度狭窄
急性心肌梗塞
左前降支钙化斑块 （支架置入）
• 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所 致急性胸病也有一定的都助
1. 急性心肌梗死
以下3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死
①临床症状（持续性胸痛大于30分钟）
②心电图（具备ST-T的动态变化） ③血清生化标记物测定（心肌酶升高）
• 肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性 心肌梗死的金标准。
VR
MIP
MPVR
夹层X线及CT平扫表现
1）纵膈或主动脉弓降部增宽，边缘较模糊， 短期复查进行性加重；
2）主动脉壁（内膜）钙化内移，＞4mm； 3）心影增大以左室大为主,胸腔及心包积液。