[课件]胸痛单元PPT
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312 551 557
MaSui
20
49 16 6
胸痛中AMI 重要性突出
后果严重
– –
可能猝死 死亡病例中
50-60%于发病1小时内 70-80%于发病24小时内
– – –
CHF 心律紊乱 心性死亡的基础
发达国家死因排名第一 中国城市排第三（肿瘤、脑 血管病、心） 中国农村排第四（肺、脑血 管、瘤、心） 北京排名第二（脑血管、心 血管、瘤） （中国卫生统计资料2001）
Troponin I Troponin T
16
2018/11/27
MaSui
理想的心肌坏死标志物
具备组织特异性 高浓度，易于检出 在心肌坏死的可逆阶段就早期出现 测定浓度与心肌坏死量相关 动态测定可对治疗有指导意义 廉价、快速
17
2018/11/27
MaSui
心肌酶谱
10 1 0.1 0.01 0.001
EKG
2018/11/27
ECHO CK, CKAST MB
MaSuiຫໍສະໝຸດ Baidu
TROPONIN
11
心肌坏死标记物临床重要性
大量研究已证实：不稳定心绞痛合并标记物阳性 者的预后较标记物检测阴性者差 不稳定心绞痛+标记物阳性的≈AMI
标志物阳性者的平均相对风险是阴性者6倍
2018/11/27
甲状腺炎 癔病
MaSui
2
胸痛临床中AMI占20%
胸痛分类 病人数量
Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994
%AMI
所有胸痛
胸痛>30’+EKG改变 胸痛>30’, 或EKG改变 胸痛<30’, 无EKG改变
3
2018/11/27
1420
临床：胸痛、呼吸困难，非特异 心肌坏死标志物
9
2018/11/27
MaSui
为什么重视标记物?
特异性比临床表现和EKG强 可检出更小梗死灶 标记物种类、试剂敏感性以至诊断标准在 进步
10
2018/11/27
MaSui
100
Size of Myocardial Infarction (grams)
：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、 骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、 胸膜及肺 肺栓塞、肺癌、肺间质病
胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、
溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿 大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞
神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤 心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏 纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤
时间 院前急救 3-4小时
院内急诊 3-4小时
需早期鉴别和早期强有力干预 抢时间窗，降低后期并发症 快速筛选出急性冠脉综合症并施以快速有效的治疗是急 诊医学责无旁贷的任务—胸痛单元
2018/11/27 MaSui
8
早期诊断
EKG：重要，但
– – –
EKG有改变不一定AMI EKG没改变可能是AMI EKG要有一定范围才有表现
18
CK
主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过
血脑屏障
每克骨骼肌内CK含量远高于心肌
心肌中浓度比血浆中还是高2000倍
正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L
19
2018/11/27
MaSui
CK MB
所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%
MaSui
4
2018/11/27
急性冠脉综合症
ACUTE CORONARY SYNDROMES
由心肌缺血导致的各种临床疾病 包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI 临床认为此类疾病病原学和预后相似
5
2018/11/27
MaSui
冠脉综合症病原学
急性冠脉综合症 Q-波 MI 非-Q MI 不稳定心绞痛
Tn水平(>2 ng/mL)与风险直接相关
就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差
2018/11/27 MaSui
12
100 % 存活率
UNSTABLE ANGINA, - MARKERS
UNSTABLE ANGINA, + MARKERS
80
60 40 20 0
MYOCARDIAL INFARCTION
肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)总量 CK MB CK 其它同功酶 BB、MM LACTATE DEHYDROGENASE (LDH) LDH 1-5，LDH 1 谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE） α -HBDH 羟丁酸脱氢酶
2018/11/27 MaSui
14
2018/11/27
MaSui
心肌蛋白和坏死标志物
Myoglobin
Actin, Myosin Troponin LDH
2018/11/27 MaSui
CK, AST
15
心肌坏死标志物种类
以前：CK MB、LDH、AST、α-HBDH 新有：
– –
肌红蛋白 Myoglobin 肌钙蛋白 Troponin （Tn）
CLOT
心绞痛 无症状
6
2018/11/27 MaSui
心肌细胞缺血后的死亡过程
cells dead
缺血30’以上开始坏死 3小时内 80% 细胞死 亡 6小时几乎100% 细 胞死亡
100 % 50
0
1 2 3 4 5 6
MaSui
7
2018/11/27
进一步降低AMI死亡率是急诊的任务
新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高
半衰期3小时 正常人 < 5% 不同试剂盒做的结果可能差异大
2018/11/27 MaSui
胸痛单元
急性胸痛 协和急诊20%
皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性
肥胖、胸腹部血栓性静脉炎
心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥
厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸 主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉 窦血管瘤破裂
乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶
增生、乳癌 骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、 肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨 疾病、
2018/11/27
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 13 TIME AFTER EVENT (月) MaSui
心肌坏死标志物的产生
随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙 细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物 漏出的难易取决于
孔隙大小 漏出物分子量 漏出物水溶性 细胞内含量 细胞内外浓度差 是否结合在细胞器
MaSui
20
49 16 6
胸痛中AMI 重要性突出
后果严重
– –
可能猝死 死亡病例中
50-60%于发病1小时内 70-80%于发病24小时内
– – –
CHF 心律紊乱 心性死亡的基础
发达国家死因排名第一 中国城市排第三（肿瘤、脑 血管病、心） 中国农村排第四（肺、脑血 管、瘤、心） 北京排名第二（脑血管、心 血管、瘤） （中国卫生统计资料2001）
Troponin I Troponin T
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2018/11/27
MaSui
理想的心肌坏死标志物
具备组织特异性 高浓度，易于检出 在心肌坏死的可逆阶段就早期出现 测定浓度与心肌坏死量相关 动态测定可对治疗有指导意义 廉价、快速
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2018/11/27
MaSui
心肌酶谱
10 1 0.1 0.01 0.001
EKG
2018/11/27
ECHO CK, CKAST MB
MaSuiຫໍສະໝຸດ Baidu
TROPONIN
11
心肌坏死标记物临床重要性
大量研究已证实：不稳定心绞痛合并标记物阳性 者的预后较标记物检测阴性者差 不稳定心绞痛+标记物阳性的≈AMI
标志物阳性者的平均相对风险是阴性者6倍
2018/11/27
甲状腺炎 癔病
MaSui
2
胸痛临床中AMI占20%
胸痛分类 病人数量
Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994
%AMI
所有胸痛
胸痛>30’+EKG改变 胸痛>30’, 或EKG改变 胸痛<30’, 无EKG改变
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临床：胸痛、呼吸困难，非特异 心肌坏死标志物
9
2018/11/27
MaSui
为什么重视标记物?
特异性比临床表现和EKG强 可检出更小梗死灶 标记物种类、试剂敏感性以至诊断标准在 进步
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2018/11/27
MaSui
100
Size of Myocardial Infarction (grams)
：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、 骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、 胸膜及肺 肺栓塞、肺癌、肺间质病
胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、
溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿 大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞
神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤 心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏 纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤
时间 院前急救 3-4小时
院内急诊 3-4小时
需早期鉴别和早期强有力干预 抢时间窗，降低后期并发症 快速筛选出急性冠脉综合症并施以快速有效的治疗是急 诊医学责无旁贷的任务—胸痛单元
2018/11/27 MaSui
8
早期诊断
EKG：重要，但
– – –
EKG有改变不一定AMI EKG没改变可能是AMI EKG要有一定范围才有表现
18
CK
主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过
血脑屏障
每克骨骼肌内CK含量远高于心肌
心肌中浓度比血浆中还是高2000倍
正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L
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2018/11/27
MaSui
CK MB
所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%
MaSui
4
2018/11/27
急性冠脉综合症
ACUTE CORONARY SYNDROMES
由心肌缺血导致的各种临床疾病 包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI 临床认为此类疾病病原学和预后相似
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2018/11/27
MaSui
冠脉综合症病原学
急性冠脉综合症 Q-波 MI 非-Q MI 不稳定心绞痛
Tn水平(>2 ng/mL)与风险直接相关
就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差
2018/11/27 MaSui
12
100 % 存活率
UNSTABLE ANGINA, - MARKERS
UNSTABLE ANGINA, + MARKERS
80
60 40 20 0
MYOCARDIAL INFARCTION
肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)总量 CK MB CK 其它同功酶 BB、MM LACTATE DEHYDROGENASE (LDH) LDH 1-5，LDH 1 谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE） α -HBDH 羟丁酸脱氢酶
2018/11/27 MaSui
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2018/11/27
MaSui
心肌蛋白和坏死标志物
Myoglobin
Actin, Myosin Troponin LDH
2018/11/27 MaSui
CK, AST
15
心肌坏死标志物种类
以前：CK MB、LDH、AST、α-HBDH 新有：
– –
肌红蛋白 Myoglobin 肌钙蛋白 Troponin （Tn）
CLOT
心绞痛 无症状
6
2018/11/27 MaSui
心肌细胞缺血后的死亡过程
cells dead
缺血30’以上开始坏死 3小时内 80% 细胞死 亡 6小时几乎100% 细 胞死亡
100 % 50
0
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MaSui
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2018/11/27
进一步降低AMI死亡率是急诊的任务
新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高
半衰期3小时 正常人 < 5% 不同试剂盒做的结果可能差异大
2018/11/27 MaSui
胸痛单元
急性胸痛 协和急诊20%
皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性
肥胖、胸腹部血栓性静脉炎
心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥
厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸 主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉 窦血管瘤破裂
乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶
增生、乳癌 骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、 肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨 疾病、
2018/11/27
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 13 TIME AFTER EVENT (月) MaSui
心肌坏死标志物的产生
随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙 细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物 漏出的难易取决于
孔隙大小 漏出物分子量 漏出物水溶性 细胞内含量 细胞内外浓度差 是否结合在细胞器