输精管结扎术病历

输精管结扎知情同意书

服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：经介绍我已了解男性绝育是用手术的方法切断、结扎输精管，使精子不能排出，而达到永久性避孕的目的。

经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是：避孕有效率高，可达99%以上，手术操作简便、不影响睾丸功能。

术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月，经复查无精后方可解除避孕。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：

日期年月日日期年月日

输精管结扎手术术前记录

服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：

姓名：年龄：民族：职业：初诊日期：邮政编码：

配偶姓名：住址：联系电话：

主诉：

现病史：

既往史：

现有子女数：男女最大周岁最小周岁

避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：

既往病史：药敏史：

禁忌症：无、有（出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积

液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等）

体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg

心肺

泌尿系统检查：阴囊精索输精管

睾丸附睾

疝其他

化验检查：血常规尿常规其它

辅助检查：

诊断：

处理

备注：

医师签名：年月日

输精管结扎手术记录

服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站门诊号：编号：姓名年龄职业电话

单位家庭住址：邮政编码

简要病史

术前体检:血压： / mmHg，脉搏：次/分，体温：℃心肺局部检查：左：阴囊精索输精管

睾丸附睾其他

右：阴囊精索输精管

睾丸附睾其他

输助检查：血常规出凝血时间尿常规

手术日期：年月日

手术野消毒液：

麻醉药名及方式：

手术方法：直视钳穿法传统方法其他

输精管切除：左： cm；右： cm

附睾端包埋：左：右：

术中情况：顺利困难

精囊灌注：药物剂量

手术者：助手：签名