传染病防治知识知晓率调查表(最新整理)

传染病防治知识知晓率调查表
一、被调查者一般情况
1、性别：①男②女□
2、年龄：______岁
3、民族：①汉族②蒙古族③藏族④回族⑤土族⑥其他__ _ □
4、职业：①干部②教师③农民④工人⑤驾驶员⑥离退休人员⑦待业⑧民工
⑨餐饮工作员□
5、最高学历：①本科②大学③中专④高中⑤初中⑥小学□
6、职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称□
二、传染病防治知识
1.您知道什么是传染病吗？□
①知道②不知道
2.您认为传染病会人传人吗？□
①会②不会
3.您家有人得过传染病吗？□
①有②没有
4.假如您家人得了传染病应怎么办？□
①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道
5.为了预防传染病，平时要注意什么？□□□□□
①锻练身体②讲究卫生③有病及时治疗④多防病治病知识的书籍
⑤不知道
6.您的小孩是否打过预防针？□
①打过②没打过
7.您认为给小孩打预防针有好处吗？□
①知道②不知道
8.您的小孩打过哪些预防针？□□□□□□
①卡介苗②麻苗③脊灰苗④白百破⑤乙肝⑥流脑
9.以上几种疫苗可以预防哪些传染病？□□□□□□
①结核②麻疹③脊灰④百日咳、白喉、破伤风⑤乙肝⑥流脑
10.您知道乙肝是怎样传染的吗？□
①知道②不知道
11.您知道乙肝是通过什么途径传染的？□□□□□
①输血②性传播③共用注射器④呼吸道⑤不知道
12.结核病是通过什么途径传染的？□
①消化道②呼吸道(空气飞沫传播) ③输血④不知道
13.您患了肺结核应采取什么治疗措施？□
①到卫生院②到县疾控中心(原防疫站) ③到县医院
14.您被狗咬后怎么办？□
①到县疾控(原防疫站)注射狂犬苗②不治疗③不知道
15.你听说过“非典”(传染性非典型肺炎)吗? □
①听说②没听说
16.“非典”(传染性非典型肺炎)是通过什么途径传染的？□
①消化道②呼吸道(空气飞沫传播) ③输血④不知道
17.你听说过霍乱吗? □
①听说②没听说
18.霍乱是通过什么途径传染的？□
①消化道②呼吸道(空气飞沫传播) ③输血④不知道
19.你听说过棘球蚴病（包虫病）吗? □
①听说②没听说到
20.棘球蚴病（包虫病）的主要传染源是？□□□
①家犬②狐狸③蚊子叮咬传播④不知道
21.棘球蚴病（包虫病）的寄生部位有哪些？□□□□□
①肝②脑③肺④骨骼⑤其他（心包、脾、肌肉、肾、胰腺等）
22.得了麻疹应该怎么办？□
①到医院治疗②在家治疗③不治疗④不知道
23.你听说过艾滋病吗? □
①听说②没听说
24.艾滋病是通过什么途径传播的？□□□□□
①输血②共用注射器③母婴传播④性交⑤不知道
25.和艾滋病人一起就餐会传染吗？□
①会②不会
调查员：调查时间：年月日。