何强(浙江)—浙江省人民医院—如何进一步减少中心静脉导管的使用

如何进一步减少中心静脉导管的使用

何强

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院

310014，杭州，浙江

良好的血管通路是终末期肾病患者充分血液透析（HD）的基石。中心静脉导管（CVC）是最常用的初始血管通路。来自最近的美国肾脏数据系统（USRDS）报告的数据表明，在需要血液透析的ESRD患者中，CVC的使用率仍高达80％。然而，CVC的使用与炎症，感染，血栓形成，狭窄和导管故障等密切相关，这将显著增加HD患者的发病率和死亡率。因此，应该提倡避免导管作为初始和长期的血管通路，以减少导管相关并发症的高负担。

1、中心静脉导管使用率高的原因

尽管导管作为透析通路的患者并发症多，死亡率高，但是中心静脉导管使用率并不减少，这与患者的病情，社会情况，财务状况和医师的临床实践决策等因素相关。包括1）CKD3-4期提前建立动静脉内瘘比例不足：慢性肾脏病患者延迟转诊到肾科医师，前期手术创建其他类型的血管通路不足，如动静脉瘘（AVF）和动静脉移植物（AVG）。据USRDS数据表明，在开始透析前一年转诊到肾科医师管理的ESRD患者中，超过40％的患者开始使用CVC进行透析，而另一方面，43％的ESRD治疗患者在透析前没转诊到肾脏科医生，则必须用CVC开始透析。2）急性肾损伤转换为ESRD时建立内瘘不及时：一些急性肾损伤患者被认为只需要暂时血液透析过渡，只需要一个“临时”CVC导管，然而，许多这样的患者最终未恢复肾功能并需要永久性透析。因此，“临时”CVC成为“永久”导管。患者已经习惯于将CVC视为血管通路，这时很难接受再建立其他长期血管通路。3）建立动静脉内瘘技术不足：目前国内从事血管通路的资质比较混乱，有肾脏内科，泌尿外科，血管外科，手外科等科室医师，手术基本技术，理念均不同，造成了内瘘质量不高，难以成熟达到透析要求，因此间接增加了CVC导管的使用。4）护士穿刺技术不足：内瘘成熟了，还需要透析中心护士有计划，准确的穿刺，若穿刺成功率低下，会造成内瘘血栓形成，血肿等，在内瘘翻修及处理并发症前，又增加了CVC导管过渡使用的比例。5）内瘘维护能力不足：不管AVF或AVG，若需长期使用，需要肾脏病科建立相应的血管通路团队，定期监测，并有能力综合运用外科翻修，介入技术及移植血管等技术的维护内瘘，以延迟内瘘使用寿命，否则，一旦内瘘功能障碍，必然

转向中心静脉导管留置。

2、减少中心静脉导管使用率的措施

减少中心静脉导管使用率的措施强调综合性管理，涵盖患者进入血液透析前、建立中心静脉导管后及建立长期血管通路后的每个环节。具体核心措施如下：

1）组建科室血管通路协作小组由科室通路医师、通路护士、血液透析医师、责任护士组建通路医护协作小组。协作小组工作方式主要采取PDCA循环工作模式，定期评估每一个ESRD病人，什么时机需建立内瘘，什么时机拔除导管，什么时机需要PTA干预，并根据核查结果召开通路质量会议，拟定整改措施，优化方案，继续执行(Act)。

2）培训相关人员血管通路相关知识是ESRD管理的重要内容，培训效果好坏直接影响中心静脉静脉导管的使用比例，甚至影响到患者的透析效果。培训内容包括:慢性肾脏病转诊的时机，血管通路建立的策略，血管通路的维护等。培训时机:新医生上岗时、出现错误时、规范执行不好时、出现导管比率升高明显时，强调培训的及时性。培训对象：肾脏病科从业人员，慢性肾脏病患者及非肾脏病专业的慢性病管理医生，以期其提高认识，尽早转诊。

3）建立科室血管通路管理的SOP：我们科室有限的经验表明，根据患者的肾功能状态及病情选择不同的血管通路策略，能够保护患者血管资源，使其达到合理配置，减少中心静脉导管的使用率。CKD3期时，需教育患者加强造瘘肢体的锻炼，尽量避免插管、输液及打留置针等有创操作，保护有限的血管资源。CKD4期时，就需要教育患者着手建立长期血管通路，首选动静脉内瘘。CKD5期时，根据病情分为三个层次：若患者病情需急诊透析，首选股静脉无涤纶套导管，病情稳定后，改右颈内静脉带隧道带涤纶套导管过渡，并同时建立自体或移植血管内瘘，待内瘘成熟后尽早拔除带隧道带涤纶套导管；若患者病情处于次急诊透析（24-48内透析），首选右颈内静脉带隧道带涤纶套导管过渡，同时或透析病情稳定后建立自体或移植血管内瘘；若患者病情处于稳定时，可先建立自体或移植血管内瘘，内瘘成熟前，若病情变化需透析，可右颈内静脉带隧道带涤纶套导管过渡；

4）评估留置中心静脉导管的必要性在置管前应根据病人病情评估留置中心静脉导管的必要性和留置导管的部位，并记录在核查病历中。置管后每天多次评估，尽早撤去非必需的导管。留置导管尽量在超声引导下操作，保护中心静脉，以便后期建立内瘘。

5）综合利用“置管，外科手术，介入”等技术提高内瘘的成熟率及通畅率：在建立内瘘后，定期通过“视、触、听”的物理方法及配合压力监测和床边彩超多普勒监测内瘘并发症及成熟情况，若有狭窄、血栓形成及成熟不良的情况，及时综合运用PTA球囊扩张，PTA 球囊取栓，内瘘翻修，Forgaty导管取栓等综合技术尽早处理，延迟内瘘使用寿命及成熟率。

6）基于互联网技术的血管通路随访体系的建立：科室应该建立慢性肾脏病及血管通路随访系统，利用互联网的交互技术，专人随访透析患者的血管通路，负责教育，评估，指导透析患者，发现问题及时透析。尤其是AVG的患者，定期（1次/3月）的随诊，定期预防性的CTA检查以判断是否PTA是保障AVG长期通畅的必要保障。

7）疑难血管通路转诊体系的建立：血管通路的维护需要多种技术的配合，不是每个肾脏科医师均熟练的掌握这些技术，及时把正确的病人转诊到正确的医师处，是减少中心静脉导管使用的一个重要理念，因此，各级卫生行政机构，各级医学会，各级医院要逐步建立疑难血管通路转诊体系，提高患者的处置率，合理配置医疗资源。

总之，提高认识，严格执行指南规范，并有监督改进体制是减少导管使用的重中之重。