以人为中心的健康照顾(规培)

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进入病人的世界，了解人的个性
——以人为中心的基本点
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在生物医学模式中，病人是待 修理的机器，疾病是机器上损坏的 零件，医师是负责修理各种零部件 的工程师
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生物-心理-社会医学模式是以人的
整体健康为最终目标，疾病是病人的
一部分而并非全部，病人的需求和期望 与生理疾病同等重要
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全科医师在向病人提供以人为中 心的健康照顾时就需要进入病人的世界
中医：
整体观 形神统一 天人相一
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——希波克拉底
“了解你的病人是什么样的人，比 了解他们患了什么病重要得多”
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中医对“疾病”的认识
古代“疾”与“病”含义不同
“疾”是指不易察觉的小病，如果不采取有 效措施就会发展到可见的程度，便称为“病”
三因制病
外邪 内伤 不外不内
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古代：侧重于“病人”
《灵枢·阴阳二十五人》
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全科学处理
3、家庭评价----关注病患与家庭的相互影响 注重问题
家庭是一个人重要的支撑系统 病患是一个家庭问题
处理 ：与患者丈夫联系，讨论王女士的健康问题 精神状态的调整比药物更重要
评价：夫妻缺少沟通 互相冷处理 丈夫有糖尿病需要治疗
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进入病人的世界，每个病人的后 面都有一个故事
——以人为中心的基本点
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生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）
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以人为中心
20世纪中期以前，主要疾病仍是各种 传染病和营养不良。随着生物医学防治手 段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病 愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力 便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活 方式和行为疾病成为人类健康的突出问题。
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中医对“疾病”的认识
古代“疾”与“病”含义不同
“疾”是指不易察觉的小病，如果不采取有 效措施就会发展到可见的程度，便称为“病”
三因制病
外邪 内伤 不外不内
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病患
---不适的症状
——有病的感觉，指一个人的自我 感觉和判断，认为自己有病，可能确实 有病，也可仅仅是一种心理或社会方面 的失调
——医学术语，指可以判明的人体生 物学上的异常情况，可以从体格检查、化 验或其他特殊检查加以确定
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典型的疾病应符合5个要素
1. 有明确或相对明确致病因素（病因） 2. 有一组具有一定特异性临床表现（症状、
体征） 3. 有相应的临床诊断标准或依据（标准） 4. 有明确的躯体病变部位（解剖定位）和
病变性质（病理特点），即躯体构造方 面的异常（异常） 5. 有针对性的治疗措施（治疗）
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病人的宏观世界
人是具有特定的背景 个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景
个人是有特定的社会关系 人与人、家庭、社区、社会、国家，生态环境
人的活动要到众多因素影响 法律、道德、文化、宗教、经济
人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界 （magnificent world），是一个复杂的、多元的、难以 量化的世界
以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控
制许多尚不能治愈的疾患
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缺点
1、忽视了病人的需求 ——医师致力于搜索各种资料作为疾病
证据，来解释就诊者的症状和体征，作为 评价病人健康状况的标准。而对于病人心 理和社会方面的问题，如生命质量，不予 评价。医师忽略了病人的主观感受和需求， 致使诊疗过程机械化和失人性化
中去，了解病人的宏观和微观世界，同 时了解病人的个性
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理由一
病人是一个身心统一的整体，是具有生 理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是 不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互 影响的两个方面，共同作用于机体的健康 全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程， 还需要了解病人的心理过程
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理由二
具有独特个性的病人有完整的社会背景， 这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不 可能完整地认识病人，也就无法全面了解和 理解病人的健康问题
这是什么“病”？这是什么“病人”？
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疾病
——医学术语，指可以判明的人体生 物学上的异常情况，可以从体格检查、化 验或其他特殊检查加以确定
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病：人类 动物 植物 病人是疾病的载体
病人不仅仅是疾病的载体，病人除了 有疾病的生物学特征外，还具有人的 心理和社会学特征
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西医：
籍贯、民族、体质状况、生活方式、 职业、经济、婚姻
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望远镜
用望远镜观察病 人的身后，了解 其社会背景情况
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案例：丈夫对她的态度冷漠 没有什么朋友 可以交流 易猜想，心情不好时就吃东西。 饮食不规律。
评价：有焦虑倾向 夫妻关系淡漠
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特别提醒 心理社会评价循序渐进过程，需要一定的时
间 心理社会评价需要全科医生与患者建立朋友
式关系 心理社会评价需要遵守伦理学道德
作为全科医师如何处理？
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习惯处理
诊断：月经失调 药物治疗
西 药：雌激素 中成药：益母草膏 汤 药：四物汤加减
建议到市里医院进一步检查
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全科学处理
1、生物学评价----解决躯体先患问题。 首要任务
治愈患者疾病或解除躯体症状是全人照顾模 式的前提。
不要轻易否定换患者的感受。 评价 ： （1）月经失调 （2）肥胖 处理 ：（1）药物 （2）减肥—减肥计划
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三个月后……
停用药物以后，月经紊乱又出现， 体重未减轻
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全科医生需要思考
疾病变化了？ 治疗方法不对？ 背后还有故事？ 其他……
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全科学处理
2、心理社会评价 –是一个怎么样的人 主要方面
了解病人背后的故事 爱情片 商战片 战争片 儿童片 ……
感受与体验 疾病 病患 患病
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疾病
---生物学定位
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医学的目的：保护人类键康，提高生命质量
人存在于自然和社会所组成的生态系统 中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观 世界与微观世界相互联系、相互作用，任何 世界中的变化都会对人的健康产生重大的影 响。作为人类存在的人有共同的自然性和社 会性规律，但作为个体存在的人又有其独特 的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同 作用所产生的，个性也是影响人健康的重要 因素
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总之，全科医师要了解病人所患的 疾病，更要了解所患疾病的病人。在 健康服务的过程中，全科医师不是作 为旁观者和指挥者，而是作为与病人 处于平等地位的医患互动公式的一部 分而发挥作用，是维护人的整体健康 和提高人的生命质量的艺术家
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第二节 全人照顾模式
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案例二：
王女士 35岁，家庭主妇，因“月经紊乱6个 月”就诊。近半年来患者出现月经紊乱，经量减 少，周期延长。体重加重，睡眠多梦。曾在本区 妇幼保健院检查，未发现异常体征，诊断学性刮 宫“子宫内膜简单型增生”。子宫附件超声未见 异常。结婚10年，用自然避孕，否认有肝病、糖 尿病、肾上腺和垂体疾病。丈夫经商，随夫来沪 定居3年，有一个9岁女儿，在上寄宿制小学。
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病人的微观世界
人是由自然物质构成的 如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分
子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终 人又分解成这些物质回归自然。 用科学的方法可以研究的
采用自然科学的方法可以量化和精确测定 实验室监测 染色体监测 基因监测 克隆技术 这些自然物质构成了人的微观世界 （microcosmic world）
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缺点
2、医患关系疏远，病人依从性降低
——病人被动接受医师的检查和处理， 医师的关注重点在于疾病的病理生理变化， 对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患 关系疏远，必然导致病人依从性的降低
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缺点
3、医师思维的局限和封闭 ——强调症状、体征和实验室检查的客
观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、 个人经历、经济情况、家庭和社会支持等 因素，导致促进健康的措施收效
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以疾病为中心
系统 器官 组织 细胞 分子生物学
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以疾病为中心
研究病因、症状、体征 及高科技的医疗手段
病理生理学 实验室检查
理论
影像学检查
病理检查
尸体解剖
治疗或控制疾病
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优越性
以生物科学为基础，具有客观性和科学性 理论和方法简单、直观、易于掌握 资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可
2、昼夜对人体的生理功能的影响 “阳气主昼” “阴气主夜”
3、地区方域对人体的生理功能wenku.baidu.com影响 “西北之人气深而后、东南之人气浮而薄”
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科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特 别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越 分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发 展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近 三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果
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患病
---社会承认
——指一种社会地位，即他人（社会） 知道此人现处于不健康状态
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三种情况可以单独、同时或交替存在
糖尿病人 疾病：糖尿病 病患：失眠 乏力 口干 患病：糖尿病管理对象
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全科医师应具有三种眼光
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显微 镜
用显微镜检查 病人身体器官 上可能的病灶
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肉眼
用肉眼审视目前 的病人，了解其 患病的体验
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二、医学模式
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医学模式的定义
指医学整体思维方式，即解释和处理医 学问题的方式。
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生物医学模式（biomedical model）
－－以疾病为中心
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生物医学模式
把人作为生物体进行解剖分析，力图 寻求每一种疾病特定的生理、病理变化， 研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾 病为中心来解释病人的健康问题，视疾病 为独立于社会行为的实体。将疾病从病人 的社会文化环境中抽离出来，形成了该模 式的重要缺陷。
同样的，医师们用大量的临床研究和科学 实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越 分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人 转移到了疾病
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近代：侧重于“疾病”
研究疾病 兴趣
研究病人 兴趣
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两个中心
专科医疗
以疾病为中心
全科医疗
以人为本
person-centered care
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全科医疗 病人第一，疾病第二
第三课 以人为中心的健康照顾
1
学习提要
1、认识“病”与“病人” 2、全人照顾模式
2
第一节 认识“病”与“病人”
3
一、“病”与“病人”
4
案例一
患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年， 服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在 150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来 出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生 诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医 师建议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置 支架，并增加一种降压药物。但病人担心费用 问题而焦虑。需求全科医生帮助。
“五行人” —木形之人、火 形之人、土形之人、金形之人、 水形之人。
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中医—整体观
1、生理上整体联系 五脏---经络—六腑、五官九窍、四肢百骸
2、病理上相互影响 “有诸内，必行诸外”“见肝之病当先实脾” 3、诊断上的整体审察
望闻问 切 4、治疗上整体调节
调整阴阳 5、预防上全面调养
饮食有节 起居有常
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个 生 环 社 国 社 文 家 经
系 器 组细分
人 态 境 会 家 区 化 庭 历
统 管 织胞子
社会属性
疾病定位
人社心 类 会 理 …… 学学学
解微生生 剖 生 理 物 …… 学物学学 学学
病人背景
生物医学模式 (疾病为中心)
生物心理社会医学模式 (以人为中心) 37
案例一
疾病：高血压 冠心病 人：男人 52岁的工人 吸烟 社会：妻子临时工 女儿上大学 收入不高 心理：焦虑(治疗效果 治疗费用)
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中医—形神统一
“神”概念
1、神灵 “神仙”、“神医”
2、人体生命活动的一种状态 “神气” “得神者昌，失神者亡”
3、人的情绪、思维、性格的统一 “心主神明” “发神经病”
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中医—形神统一
形神统一 形体与精神活动的有机结合与统一 “疗神以治行” “治行以疗神”
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中医—天人相一
1、四季对人体的生理功能的影响 春生 夏长 秋收 冬藏
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自然灾害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、 饮食过度、离婚率的升高和同性恋，是许 多心因性疾病的心理社会因素。必须把人 作为包括自然环境和社会环境在内的生态 系统的组成部分，从生物的、心理的、社 会的水平来综合考察人类的健康和疾病， 并采取综合的措施来防治疾病，增进人类 健康。
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病人的宏观世界与微观世界
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如何提供人性化的照顾
营照人性化的就医环境 一人一诊室 温馨 安全感
以病患为中心的体格检查 隐私保护 边说边做
做有利于患者的决定 代言人
运用循证学依据 指南
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以 人 为 本 的 设 施
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第三节 以病人为中心的 ——全科医师应诊的任务
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接诊需要思考的问题
病人为什么需要就诊 病人的希望解决什么问题 病人的需要是什么 全科医生如何对待病人